角膜移植术治疗圆锥角膜的临床观察

马诚，陈陆霞，马林，刘增业，高晨明（.天津市第一中心医院眼科，天津 3009；.南开大学附属眼科医院眼科，天津 3009）

圆锥角膜是以角膜中央向前扩张、前凸为特征的角膜病变，不同时期的圆锥角膜所采取的治疗方法不尽相同。角膜移植术是晚期圆锥角膜的主要治疗方式，以往穿透性角膜移植术是手术治疗的首选术式［1］。近年来，随着角膜移植手术技巧及显微器械的发展，深板层角膜移植术治疗圆锥角膜取得较好的效果［2］。本文对24例（24眼）施行角膜移植术的圆锥角膜患者进行为期1年的临床观察，术后效果良好，现总结如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料及入选标准：选取2016年4月—2017年6月因圆锥角膜在本院眼科行角膜移植术的患者24例（24眼）为研究对象，其中男性患者13例（13眼），女性患者11例（11眼），平均年龄（17±3.2）岁。其中行穿透性角膜移植术10例，板层角膜移植术2例，深板层角膜移植术10例。入选标准：所有患者裂隙灯检查表现为角膜中央部向前锥状凸起，角膜中央区变薄，未见明显角膜混浊及瘢痕形成，角膜地形图检查符合圆锥角膜的典型改变。所有患者均无明显全身疾病，无其他眼部疾病病史及眼部手术史。

1.2 方法

1.2.1 术前检查：所有患者术前均进行视力、裂隙灯、眼B超、眼底照相、角膜地形图、角膜内皮细胞计数及前节OCT等眼部常规检查。

1.2.2 供体材料：所有用于手术的角膜材料均存放于中期保存液中，2周内使用，且除外传染性疾病及角膜移植禁忌证。

1.2.3 手术方法：所有手术均由同一位熟练掌握角膜移植手术技巧的医师在显微镜下完成。所有患者术前均给予20%甘露醇静脉点滴降低眼内压，毛果芸香碱缩瞳。穿透性角膜移植术：患者全麻后仰卧于手术台，常规消毒铺巾，置开睑器，一次性负压环钻确定植床位置，钻取全层病变角膜组织，取出保存液保存的角膜材料，制作相应大小植片，置于植床，间断缝合16针。深板层角膜移植术：患者全麻后仰卧于手术台，常规消毒铺巾，置开睑器，一次性负压环钻确定植床位置，钻取约2/3角膜厚度，15°刀加深环钻切缘，超微有齿镊子加深切槽并制作基质口袋，改良后的虹膜恢复器钝性分离基质，并剪除剥离的板层组织，超微有齿镊于植床中周部基质制作口袋，使大气泡针头注入消毒空气，成功形成大气泡分离基质层及后弹力层前膜，15度刀刺破基质大气泡，层间注入粘弹剂交换大气泡，四分法依次剪开去除剩余基质（若无法形成大气泡，则以注射用水浇灌残留基质，使基质水肿并逐层剥离去除直至暴露后弹力层前膜）。取出保存液保存的角膜材料，制作相应大小植片，并撕除后弹力层，置于植床，间断缝合16针。

1.2.4 术后用药：术眼给予醋酸泼尼松龙滴眼液4次/日，左氧氟沙星滴眼液4次/日，玻璃酸钠滴眼液4次/日，妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚。术后2周给予他克莫司滴眼液2次/日。

1.2.5 术后观察：记录患者术后1个月、3个月、6个月、1年屈光状态、角膜植片情况、角膜内皮细胞计数及并发症等。

1.3 伦理学 ：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（2016N065KY）。

2 结 果

2.1 术后屈光状态：所有患者术后矫正视力较术前均有提高，术后提高4～5行者12例 （12眼），提高6～8行者6例（6眼），提高9行以上者6例 （6眼）。患者术前、术后矫正视力对比见表1。

表1 24例患者术前、术后矫正视力对比

2.2 角膜植片及并发症情况：接受穿透性角膜移植术患者中1例发生排斥反应，余23例患者角膜植片均透明，未发生角膜混浊等排斥反应及术后双前房等并发症。

2.3 角膜内皮细胞计数：术后角膜内皮细胞数目均有不同程度丢失，3个月丢失率最大，之后趋于稳定，丢失率随时间逐渐下降。患者术前、术后角膜内皮细胞计数及丢失率见表2。

表2 深板层角膜移植术后内皮细胞计数及丢失率（±s）

表2 深板层角膜移植术后内皮细胞计数及丢失率（±s）

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3 讨 论

圆锥角膜是一种以角膜中央部向前锥形凸出，并产生不规则近视散光，以角膜扩张为特征的角膜病变。本病好发于青春期，常双眼先后发病，严重影响视力。圆锥角膜的发病原因并未十分明确，普遍认为主要与基因表达异常及间质发育障碍有关。不同时期的圆锥角膜有不同的治疗方法，早中期主要以佩戴框架眼镜、角膜接触镜、角膜基质内环植入术、激光角膜切削术、紫外线核黄素角膜交联疗法为主，对于完成期及角膜瘢痕明显的圆锥角膜患者则主要以角膜移植术为主要治疗方法。

手术作为中晚期圆锥角膜治疗的首选方式，主要包括穿透性角膜移植术及深板层角膜移植术两种。穿透性角膜移植是用供体全层角膜组织代替患眼全层角膜的手术方式，其手术技术成熟、操作简便，曾是圆锥角膜的首选手术方式［3］。但其破坏了的眼球的完整性，术后排斥率发生较高，且眼球“开窗”穿透前房，手术无法避免对眼内环境的破坏，故术中操作风险较高。有文献报道，穿透性角膜移植术的排斥反应发生率可达15%，需长期应用抗排斥眼水治疗。本研究中，接受穿透性角膜移植术患者中，有1例术后3个月发生排斥反应，给予醋酸泼尼松龙滴眼水、他克莫司滴眼液后，角膜植片恢复透明度。

近年来，随着显微手术技巧的提高及显微手术器械的改良，深板层角膜移植术治疗圆锥角膜取得了良好的效果［4］。深板层角膜移植术是将受体角膜基质进行剖切，直至暴露后弹力层的手术方式。本次观察病例中，10例施行深板层角膜移植术患者，术后视力恢复良好；在手术过程中，本文发现去除前板层时，若剩余基质层过薄，则不能有效形成大气泡，若剩余基质过厚，则成功暴露后弹力层时剪除厚的板层较为困难，因此，应掌握好前板层的环钻深度，以便于后续的手术操作［5］。观察病例中，有数例患者未形成大气泡，改用手法湿剥法，术中低渗的注射用水可使残留基质充分水肿，利于湿剥的进行，且保留透明健康的后弹力层前膜，可有效避免后弹力层崩裂的发生［6］。

角膜内皮细胞作为角膜的屏障，其主动液泵功能对于角膜保持正常厚度和透明性极其重要，因此，角膜移植术后内皮功能的状态决定了术后的远期效果［7］。本研究发现，24例患者术后角膜内皮细胞计数均有不同程度下降，3个月丢失率最大为30%左右。有文献报道，穿透性角膜移植术的内皮细胞丢失率则高达50%，考虑除了与手术本身的创伤、术后发生的炎症反应，还与供体角膜内皮细胞在受体植床中长期存在的潜在的排斥因素有关［8］。深板层角膜移植术保留了受体自身的角膜内皮细胞，降低了内皮型排斥反应的发生，减少了角膜内皮功能的损害，具有良好远期效果［9］。

角膜移植术是治疗晚期圆锥角膜的主要方式，其中深板层角膜移植手术难度大，对术者手术技巧要求较高，但其治疗圆锥角膜对供体材料要求低，且术中不穿透前房，保留了内皮细胞层，有效降低了排斥反应的发生率，且具有视力恢复快，术后散光小等优势，是治疗圆锥角膜较好的手术方式。但对于角膜瘢痕明显或急性穿孔等内皮细胞受损明显的患者，穿透性角膜移植术仍不可替代［10］。