3 种胃内容物潜血试验的方法学评估

张茹 柏明见 冯雪 安雨 梁国威

作者单位：100049 北京，航天中心医院检验科

上消化道出血是临床遇到的常见问题，往往需要禁食、胃肠减压等处理，其中也有部分患者是上消化道出血患者。内镜检测是诊断消化道出血的金标准［1］，但在临床实际情况中，部分患者因病情危重，不具备行内镜检查的条件。因此胃内容物潜血试验（occult blood test，OBT）常用于辅助判断患者是否存在上消化道出血。OBT的常用方法有化学法、血红蛋白（hemoglobin，Hb）单抗法，近年来转铁蛋白（transferrin，TRF）单抗法也逐步用于辅助诊断消化道出血。但目前尚未确立一种针对胃内容物潜血试验的成熟的检测体系，该体系需达到阳性率高、不易受pH 影响等要求，因此本研究拟完成以下目标：①首先验证化学法、Hb 单抗法、TRF 单抗法3 种方法的最低检测下限；② 在模拟胃酸条件下，确定各种胃内容物潜血试验的最佳检测时限；③比较各检测方法阳性率的差异，确定阳性率最高的方法；④ 比较各检测方法组合后阳性率的差异，确立最佳的方法组合。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016 年1 月19 日—2017 年8 月28 日在本院重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）住院患者155 例，排除2 例呕吐非胃内容物者和50 例禁食＜3 d 者（避免饮食对化学法产生影响）52 例，最终纳入患者103 例。

1.2 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准（审批号：YN20151021），所有检测和治疗均获得过患者或家属的知情同意。

1.3 检测下限的验证

1.3.1 正常胃内pH 值条件下检测下限验证 ①采用化学法（显色底物采用愈创木脂）与Hb 单抗法（胶体金法）在同一试剂条上进行测试（万华普曼生物工程有限公司）：采集临床血标本检测Hb（迈瑞BC-6900 全自动血液分析仪），取Hb 为100 g/L 的标本分别稀释浓度至1.0×105、1.0×104、1.0×103、1.0×102、1.0×101、1.0、0.8、0.6、0.4 和0.2 mg/L，以检测阳性最低浓度为检测下限。② TRF 单抗法通过胶体金法（万华普曼生物工程有限公司）进行检测：取TRF 标准品分别稀释浓度至4.0×106、4.0×105、4.0×104、4.0×103、4.0×102、4.0×101和2.0×101μg/L，以检测阳性最低浓度为检测下限。

1.3.2 模拟胃内低pH 条件下不同时间段的检测下限验证 用市售盐酸将Hb 和TRF 样品的pH 值调整至1.2，分别在15、30 min 及1、2、4、24 h 对调整pH 后的样本进行检测，稀释梯度同上，确定最佳检测时间。

1.4 胃内容物潜血检测 更换新胃肠减压盒，收集新胃内容物，保证标本的检测时限不受影响，15 min内送至检验科。以1：1 的比例加入蒸馏水，用震荡混匀器充分混匀1 min 以上，吸取上清液分别进行3 种潜血试验。①化学法结果判读：在2 min 内判读结果，若颜色变绿为阳性结果，否则为阴性。② Hb单抗法结果判读：在5 min内判读结果，若质控线（C）与反应线（T）同时出现色带为阳性，仅质控线（C）出现1 条色带而反应线（T）无色带出现为阴性，质控线（C）和反应线（T）均无色带出现或仅反应线（T）出现1 条色带为无效，应用新条重新进行测试。③TRF单抗法结果判读同Hb 单抗法。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件处理数据，组间率的比较采用配对四格表χ2检验（即McNemar检验）。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常pH 值时检测下限 化学法、Hb 单抗法、TRF 单抗法最低检测下限分别为10 mg/L、0.8 mg/L、40 μg/L。见表1。

表1 正常情况下3 种胃内容物OBT 试验的检测下限

2.2 模拟胃内低pH（pH＝1.2）条件下不同时间段检测下限确认 在低pH 值条件下，化学法的最佳检测时限为1 h，检测下限仍为10.0 mg/L；Hb 单抗法的检测下限受影响较大，在15 min 时已上移至1.0×102mg/L；TRF 的最佳检测时限为1 h，检测下限仍为40 μg/L。见表2。

表2 模拟低pH 条件下3 种胃内容物OBT 试验在不同时间段的检测下限

2.3 3 种检测方法的阳性率比较 Hb 单抗法和TRF 单抗法的阳性率均明显高于化学法，而TRF 单抗法的阳性率又明显高于Hb 单抗法（均P＜0.01）。3 种检测方法的联合阳性率与Hb 单抗法联合TRF单抗法阳性率相同，略高于化学法与Hb 单抗法、化学法与TRF 单抗法、Hb 单抗法与TRF 单抗法的联合阳性率，其中化学法与Hb 单抗法的联合阳性率明显低于其他联合阳性率（P＜0.05）。见表3。

表3 3 种胃内容物OBT 试验的阳性率比较

3 讨论

化学法潜血试验的原理为Hb 中的亚铁血红素具有过氧化物酶的作用，当加入H2O2时，产生的O2使底物（如邻甲苯胺、匹拉米洞、创愈木酯法等）氧化出现颜色变化［2］。化学法的缺点为：①敏感性低，对少量出血多不敏感；② 特异性差，易受患者饮食及服用药物的影响；③质量控制及结果判读困难，阳性结果的截断值难以确定［3-4］。因此化学法在临床应用过程中受限较大，尤其是患者在进食后入院，其阳性结果往往无法排除是由饮食引起还是由消化道出血引起。

与化学法相比，Hb 单抗法的优点为：①敏感性高，可检测到少量甚至是极少量的出血；② 特异性好，不受患者饮食及服用药物的影响；③可根据需要平衡检测敏感性与特异性来设定截断值。但Hb单抗法也有许多缺点，包括：①某些特殊Hb 可能不被Hb 单克隆抗体识别；② Hb 被降解后导致抗原性丧失；③受消化道出血量影响，出血量较大时抗原过量而导致后带现象，此时可出现假阴性结果。

在临床实际应用过程中，上消化道出血时化学法的阳性率常高于Hb 单抗法。因上消化道出血时Hb 在低pH 值以及有消化酶存在的条件下容易降解［5］，靶抗原Hb 消失，造成结果判读为假阴性［6］。为克服Hb 在消化道中易被降解的缺点，人们发现了在肠道中比Hb 更稳定的TRF，因TRF 不易被消化酶及消化道细菌降解，从而为诊断上消化道出血提供了一条新途径［7］。

TRF 是一种由肝脏合成、相对分子质量为77 000的β1球蛋白，主要功能是经膜受体介导将细胞外铁转运至细胞内，血中Hb 与TRF 的比例为51.2：1。如果在胃肠道内检测到TRF 的存在，常提示有消化道出血的可能［7］。有研究显示，检测胃内容物潜血时，Hb 单抗法与TRF 单抗法联合检测的阳性率高于单纯化学法与Hb 单抗法联合检测［8］，但该研究并未单独将TRF 单抗法与Hb 单抗法及化学法进行比较。本研究显示，应用3 种方法单独检测胃内容物潜血时，TRF 单抗法阳性率最高，考虑结果与实际情况相符，TRF 较Hb 更稳定，受胃内低pH 值及消化酶的影响较小。

本研究显示，正常pH 值条件下TRF 单抗法检测下限最低，Hb 单抗法次之，化学法最高；模拟胃内低pH 值条件下，化学法和TRF 单抗法检测下限及检测时间变化相对较小，而Hb 单抗法的检测下限及检测时间受影响较大。患者胃内容物潜血检测结果显示，TRF 单抗法的阳性率最高，联合检测时3 种方法联合或Hb 单抗法与TRF 单抗法联合的阳性率最高。虽然有研究显示，结直肠癌患者中粪便中TRF 单抗法与Hb 单抗法阳性率比较差异无统计学意义［7］，但正常胃液pH 值为0.9～1.8［9］，与肠道中的pH 相差较大，胃内容物潜血试验有低pH 值等特殊性存在。有研究表明，胃内容物pH＜4 组Hb单抗法阳性率明显低于pH＞4 组，比较差异有统计学意义［10］。

临床实践中，常联合多种检测方法达到对疾病最优诊疗的目的。本研究显示，3 种方法联合检测的阳性率与Hb 单抗法联合TRF 单抗法的阳性率完全一致（均为68.93%）。考虑化学法易受饮食的影响，使结果难以判读，因此检测胃内容物潜血时，推荐Hb 单抗法与TRF 单抗法联合检测。

另外，本研究存在以下不足：①模拟胃内环境时仅考虑低pH 的因素，未模拟胃内消化酶等因素（如胃蛋白酶等）；② 103 例患者均未进行内镜检查，缺乏上消化道出血的直接证据，无法计算3 种方法诊断胃内出血的敏感性和特异性，需进一步完善相关研究。

综上所述，在检测胃内容物潜血时，以TRF 单抗法阳性率最高；在联合检测胃内容物潜血时，推荐Hb 单抗法与TRF 单抗法联合检测最佳。