监测动脉血乳酸对评估婴幼儿先天性心脏病手术预后的临床意义

曹 辛，陈 健，洪 伟，吴 骏，张 鸿，高云鹏，罗忠明，尤国宙

（昆明市儿童医院 心胸外科，云南省儿童重大疾病研究重点实验室，云南 昆明 650228）

本文回顾性分析昆明市儿童医院心胸外科2018年1月-2018年12月期间随机抽取的婴幼儿先心病体外循环手术176例，动态监测从麻醉后、术中到术后48h内动脉血乳酸含量的变化，评估其临床意义，现报告如下。

材料与方法

一、临床资料 2018年1月-2018年12月，随机抽取体外循环手术治疗的婴幼儿先心病176例，男95例，女81例，年龄9d～3y。病种包括：室间隔缺损、房间隔缺损、法洛氏四联症、右室双出口、肺静脉异位引流、房室共同通道、双腔右心室、主动脉弓离断、大动脉转位、三房心、单心室等。

二、体外循环方法 全组CPB采用深低温8例，其余为中度低温和浅低温，术中红细胞压积0.20～0.30。

三、设备与标本采集 本组所用设备为ADL90FLEX血气分析仪，标本的采集是分别于麻醉后，CPB开始10min，30min，60min，CPB停机时，术后4h，12h，24h，48h采集动脉血，采血器用淡肝素抗凝处理，上机前样本混匀时间≥1min，样本常温下放置时间≤10min。

四、分析方法 本组未设对照，只是对测定数据进行分析，以术后48h内是否死亡作为预后判断。根据乳酸的测定结果，分析不同乳酸浓度对预后的影响。用SPSS10.0统计软件进行分析，不同时间点比较用t检验，不同乳酸浓度对于预后的影响用卡方检验，计量资料用平均值±标准差（±s） 表示，P＜0.05统计学上有意义，P＜0.01统计学上有明显意义。

表1 不同时间动脉血乳酸浓度的变化［mmol/L，（±s）］

表1 不同时间动脉血乳酸浓度的变化［mmol/L，（±s）］

项目 麻醉 体外循环时间（min） 术后时间（h）10 30 60 停机 4 12 24 48乳酸 0.96±1.02 1.53±1.12 1.88±1.65 2.53±1.29 2.82±2.26 2.32±2.21 1.53±0.79 1.08±0.82 0.95±0.75images/BZ_19_1441_400_1460_456.png

表2 不同动脉血乳酸浓度对预后的影响（mmol/L）

结 果

本组患儿CPB时间34～243（62.69±37.21）min。本组所测数据显示，从麻醉开始到CPB结束，动脉血乳酸浓度逐渐升高，CPB结束时达最高，之后逐步下降，大部分患者于术后12h之内恢复至术前水平，见表1。

176例中预后良好171例，预后不良共5例。本组动态检测值的统计学分析显示，任何时间点动脉血液乳酸浓度≥2.2mmol/L时，P＝0.086；≥3.0 mmol/L时，P＝0.074，无显著性差异；乳酸浓度≥5.0mmol/L（P≤0.01）；以及≥7.0mmol/L（P≤0.01）有统计学意义，见表2。

讨 论

婴幼儿心脏手术后死亡多发生于术后早期，死因以循环衰竭为主[1]。因此，如何更早地判断手术预后是提高婴幼儿先心病手术成功率的关键。乳酸是糖代谢的中间产物，是机体基础代谢及组织氧供求关系的标志。血乳酸正常值＜2.2mmol/L，高乳酸血症＞2.2mmol/L，乳酸性酸中毒＞5.0 mmol/L。乳酸升高的原因：缺氧、低灌注、应急致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍致清除下降。心肺在乳酸清除过程中有重要作用，心功能不全引起低灌注，影响肝肾功能，进而影响乳酸的清除。先心病，尤其是低龄、低体重、复杂先心病常在术前出现严重缺氧、心力衰竭、反复呼吸道感染、高热、脱水、血栓等，导致全身灌注不足，组织缺氧，容易出现乳酸堆积，动脉血乳酸增高[2]。

乳酸是观察组织缺血缺氧的有效指标，也是CPB围术期判断预后，指导治疗的一项有效指标。CPB期间，虽然低温可以减少机体氧耗量，但非搏动性的灌注引起相对性的组织灌注不足、血液稀释使血氧含量下降、低温使氧离曲线左移、降温和升温时，细胞处于高代谢状态，亦造成组织缺氧，使乳酸浓度升高[3]，这种情况还随着CPB时间的延长而加重。心肺复苏后，组织灌注改善，低灌注时蓄积的乳酸释放入体循环，可使乳酸浓度一过性增高[4]。停CPB后，氧供需平衡失调仍会持续一段时间。此外，术后动脉血乳酸值的变化也与心脏畸形矫治效果、心肌保护及手术时间长短有关。乳酸性酸中毒可引起严重的代谢性酸中毒，甚至引起死亡。由于动脉血乳酸值与CPB围术期病情危重的程度存在一定的正相关性，即动脉血乳酸值越高，持续时间越长，表明病情越重。返回ICU时的动脉血乳酸值是指导术后治疗的一个敏感指标，此时即使心率、血压正常，但乳酸升高，就提示组织灌注不足，要积极治疗。如果乳酸不高，则不必维持较高的血压，尤其是低体重、心功能差者[5]。本组数据表明，任何时间点位的动脉血乳酸浓度≥5.0mmol/L，或进行性升高，即使后期乳酸值降至正常，亦可能预后不良。动态观测动脉血乳酸的变化趋势较单一时间段的数值对临床预后的评估更有实际意义，血乳酸持续上升则与术后病死率呈正相关[6,7]。Duke认为，CPB心脏术后早期，在各种生理指标中，血乳酸浓度是对术后并发症最有效、最早变化的预示因子，简便、价廉、准确[8]。因此，婴幼儿心脏手术围术期动态监测动脉血乳酸值有明显的临床应用价值。

虽然动脉血乳酸浓度能敏感反映组织的灌注情况，反映全身氧代谢的总体变化，可作为一个简单、快速、有效的预警指标，但它不是特异性指标，所以应结合其它检测指标及临床情况进行综合判断。本组采用的检测方法是通过血气仪测定动脉血乳酸，采血量很少，可重复性强，临床使用方便。