拿着一张卡问诊天下

常进峰 吴磊

近日，一则消息刷屏：在世界卫生组织的最新报告中，日本医疗体系因为“高品质的医疗服务”“医疗负担的平等程度”和“国民平均寿命高”等原因，再次蝉联第一位，中国则位居60多位。不过，目前尚无确切消息证实这是2018年的最新情况，但日本医疗体系近几年确实有蝉联世界第一的纪录。

日本医疗水平如此之高，其实也得益于全民医疗保险制度。纵览全球，医疗保险制度历经百余年的发展与演变，至今主要有4种模式，即英国的全民医疗保险模式、德国的社会医疗保险模式、美国的商业医疗保险模式、新加坡的储蓄医疗保险模式。本期，我们来近距离透视各国的医保体制，看看外国人是怎么看病的。

我们首先来看看德国，之所以首选德国，是因为德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家，其模式在全世界也最有代表性，这里诞生了世界四大保险模式之一——在社会市场经济原则的指导下，建立了法定医保为主，私人医保为辅的医疗保险体系。其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。

德国社会医疗保险模式有这样几个特点：第一，医疗保险金按投保人收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配，与被保险者所缴纳的保险费多少无关。因此，穷人和富人在看病的公费医疗待遇上没有什么差别。参保人的配偶和子女，也可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。第二，劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。第三，在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区所得转移。第四，对于月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。

在德国社会医疗保险模式中，充分地体现了两个原则：一是国家对弱势群体的体恤。二是享受医疗保险的人群，不仅限于投保人，还包括投保人的配偶和子女。如今，德国医保覆盖人群已经达到了99.9%以上，其公众健康、医保的作用及运营效率都获得了世界认可。

从理论上说，日本不存在没有医保的人，覆盖率百分百。 日本从1961年起实行全民保险制度，人人都要参加医疗保险，无一例外，该制度为日本国民的医疗健康和社会发展做出了突出贡献，使其成为世界最长寿的国家。日本医疗保险大致以三种形式覆盖全民：首先是由协会健保、船员保险和各种共济组合组成的职工保险，其次是以农民工等非正式职工为对象的国民健康保险。此外，还有以75岁以上的全体后期老龄人口，以及65岁以上74岁以下有身心障碍的前期老龄人口为对象的老龄人口医疗保险。

诊疗报酬制和选择医疗机构的高自由度是日本医保制度存在弊端的主要原因。在支付制度上，诊疗报酬制对全国医疗服务和药品价格统一定价，在这种方式下，检查越多，开药越多，医疗机构的收入也越多。医疗机构为增加检查不断导入各种高价格检查仪器以此获利，从而造成了医疗资源和费用的浪费。自由选择医疗机构的机制让日本的短期病床接受了很多需要长期疗养的患者，这种自由选择机制一旦过度，会造成对医生的选择性消费以及重复治疗，从而使国民医疗费用增加。

日本为应对老龄化严重以及巨大的医保财政压力采取了系列改革措施。从20世纪70年代开始至今，贯穿始终的改革方向是提高个人自付费比例。此外，日本政府还通过修改法条或立法方式来减少医疗费用支出以缓解医保财政压力。

英国的医疗保障制度是世界上比较先进的，其实施公费医疗即“全民健康服務”（NHS）。在20世纪中期，英国政府就曾针对医疗服务提出了三个原则：对每个国民提供广泛的免费医疗、医疗经费大多由国家税收承担、卫生服务体系要健全。所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在NHS所指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。国家为NHS付账的大头儿（80%）来自财政，一小部分（大约12%）来自国家保险基金（类似于我国的社会保险基金，主要负责失业保险和养老保险），还有一小部分来自向病人收费，因为“大体上免费”不等于什么都免费。由于英国是这一制度的鼻祖，而且最典型，这种做法被称为英国模式。

在对医药的管理方面，英国采取的是医生和药品相分离的政策。此外，英国的诊治体系还分级别，会依据就诊患者的病情轻重缓急调配到相应的体系就诊。英国管理式的医疗保障制度，一定程度上可以减少医疗资源的浪费，促进医疗资源的有效利用，惠及更多遭受病痛折磨的患者。

美国实行的是私立型商业保险模式，有医疗保险的公民看病的大部分开销都由医疗保险公司来承担，个人只需要承担其中一小部分即可。而没有医保的人，相对来说看病就不太方便了，有些人是根本负担不起昂贵的药费的。

1986年，美国规定凡参加“医疗保健”计划的医院，必须对急诊病人进行基本的医疗检查，必须对患有急诊病症者给予治疗并稳定病情，一般必须在稳定急诊病症后才能让病人转院或离开。治完之后，如果病人无法支付治疗费用可以有很多方法解决：第一，患者可以分期付款。第二，可以尽量减免。第三，可以申请救济和援助。第四，如果实在没钱就算了，但是个人信用可能会因此受影响。虽然法律规定如此，但没有医保的家庭如果突遇大病，真的可能会面临破产的风险。

作为新兴工业化国家的新加坡，拒绝引入全面的社会福利体系，认为类似于北欧国家的福利体系会提高社会成本、削减工人积极性，而不会再有投资进入。如今，新加坡实行的是以市场经济为主导，加以适当的政府宏观调控的医疗保障制度，利用市场经济配置稀缺卫生资源，有效地防止了平均主义的弊端。

新加坡的医疗保障制度属于政府强制个人储蓄的完全累计模式。其独到之处在于医保制度以储蓄为基础，患者要用自己的钱支付医疗费用，基本医疗费用没有吃大锅饭的问题。因此储蓄人在支出医疗费时会提高个人的费用意识和责任感，进行自我约束，不会无病求医、小病大治，避免对医疗服务过度使用。通过患者的自我约束，进而约束医院乱开处方、药厂抬升药价，促进医疗市场的良性运行。

新加坡医疗保障除了实行政府的医疗津贴外，还创立了个人保健储蓄、社会医疗保险的途径，建立了以保健储蓄计划为基础，健保双全计划、保健基金计划为补充的3M计划，由个人、社会和政府共同分担医疗保障费用。

瑞典的医疗保险制度始于1955年，从自发自愿到颁布立法，瑞典的医疗保障制度已经日趋完善。如今，瑞典已成为一个医疗保障程度高、覆盖范围广的高福利国家。

瑞典医疗保险对象为全体公民、在国外工作不足一年的瑞典人、以及在瑞典工作的外国人。投保人按规定缴纳社会保险税以后，本人及家属便可享受药品补贴、康复补贴、牙科补贴等医疗保险待遇。每位在瑞典居住一年以上拥有居民号码的人，无论国籍，均可享受瑞典提供的医疗保障服务。

瑞典医疗卫生的个性化服务表现在按患者需求提供，并不按照个人费用支付能力提供服务。在瑞典就医会得到一张全国通用的医疗卡，持有医疗卡者可选择自己的家庭医生，需要看病时先与家庭医生联系，由其诊断后推荐患者去往相应的医院治疗。除了家庭医生，社区医疗保健中心也可以承担初级诊疗的工作。从家庭医生或社区医疗中心再推荐就医，不难看出瑞典完善的个性化医疗服务体系。

巴西推行全民统一的医疗体系，把保障公民健康权作为各级政府的重要责任。全民统一医疗体系的主要特征是“免费、平等、普遍享有”，由政府为全体公民提供免费的医疗卫生保健服务。巴西医疗卫生体制有其自身优势，同时也面临问题和挑战。

它的优势主要表现在4个方面。第一，统一的医疗卫生体系。巴西建立了集医疗、医保、医药“三医合一”的卫生行政管理体制，将医疗保障制度的建立、医疗服务体系的完善、医药生产提供和监督体系的改革作为一个整体，同步推进。第二，完善的医疗卫生服务网络。巴西的医疗卫生服务网络包括初级卫生保健机构、公立医院、私立医院、急救点四级。除了四级网络之外还实行家庭医生首诊制，这一点和之前提到的瑞典类似。第三，医疗卫生体系的筹资管理。巴西实行以税收为基础的卫生筹资机制，筹资来源包括企业所得税、消费税、营业税以及部分人群交纳的社会保险税等。第四，基本药物供应。巴西确定了189种基本药物向民众免费提供。近年来，巴西推出“公民药店计划”，对于规定范围内的药品由全国8万个药店供应，所需费用的10%由个人支付，政府承担90%。

在巴西“大一统”的医疗体制下，也面临资源不平等状况，地域差异比较明显。全民免费医疗的医疗支出也加重了政府财政负担，公立医疗机构运作困难，人满为患，管理运营效率有待提升。

澳大利亚是世界上为数不多的全民医疗保险国家之一，其全民医疗保险体制被公认为是“全世界最公平、最完善的体系之一”，人均预期寿命超过80岁，是世界上最健康的国家之一。

澳大利亚医疗服务体系是一个双向转诊的三级医疗架构，由社区卫生服务中心、专科诊所和综合医院组成。澳大利亚执行严格的社区首诊制度，患者必须首先就诊于全科诊所，全科医生是初级卫生保健服务的主要提供者。专科诊所是指由私人专科医生或医院门诊部提供的专家服务，也就是第二级医疗服务机构。综合医院为三级医疗服务机构，有公立和私立医院之分。公立医院主要接受急诊、全科或专科医生转诊的病人，提供急诊、门诊和住院治疗服务，在医疗服务体系中起“兜底”作用。而私立医院则提供更高端的个性服务，通常只接受短期治疗有效、低成本病人，不设急诊科，一般不愿接受癌症等高成本病人。

全覆盖的全民医疗是澳大利亚的医保制度特色。全民医疗保险的资金主要来源于一般税收（约占80%，以政府拨款的方式支出）和公民繳纳的医疗保险税（约占20%）。除税收外，政府还通过各种方式向社会筹资或接受慈善团体捐助，以扩大全民医疗保险的资金来源。全民医疗保险的保障范围广，除澳大利亚公民外，新西兰公民、符合条件的移民等都有资格享受澳大利亚的医疗保险服务。药品津贴计划让患者既看得起病，又吃得起药，纳入该计划的药品由联邦政府支付主要费用，个人仅需支付较少费用。