提升病案及时归档率的管理措施与方法探讨

陈秀杏 陈淡芬 李 利 中山大学附属第五医院，广东省珠海市 519000

病案是医务人员对疾病进行诊疗过程的记录。病案归档是指将医师书写完成的病历由病房归档至病案室，是整个病案管理第一环节，病案的整理、编码、输机、环节和终末质量监控均建立在此基础之上[1]。而病案若不及时归档将影响病案的查阅、借阅、鉴定、编码、统计、考核，甚至对医疗质量管理和学科建设造成严重影响[2]。因此，提高病案归档率不单是医院等级评审的需要，更是医院减少医疗风险的需要。我院是一家大型综合医院，病案仍为手工归档的纸质病案，由病案管理科回收人员每天上午前往病区回收完整病案。现平均每月出院病案约6 500 份。在2018年6月之前，病案及时归档率一直偏低，成为我院病案质量管理的重点和难点。本文笔者通过对我院病案及时归档率普遍较低的26个临床科室2018 年1—6月的数据进行统计分析，找出病案不能及时归档的原因,并提出相应管理优化措施和方法，并于2018年8月实施新的病案管理制度以来，收效明显，现与大家共同探讨如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院病案信息示踪监测系统，收集我院2018年1—6月病案及时归档率普遍较低的26个临床科室病案归档数据及采取管理优化措施后2018年8—12月份相同科室病案归档数据，数据客观，真实，可靠。

1.2 方法

1.2.1 指标定义：3(7)日归档率=3(7)日内病案归档份数/同一时期内的出院病案总数。归档当天和出院当天只计其一，如2018年1月1日出院，3个工作日内为1月4 日之前，7个工作日内为1月8日之前。

1.2.2 评价标准：根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》要求：保持病案的可获得性。出院病案归档率2日≥95%，7日=100%，符合“A”级优秀；3日≥90%，符合“B”级良好；7日≥90%，符合“C”级一般；7日<90%为“D”级不合格[3]。我院依据B级标准开始制定计划：目标为3日内归档率≥70%,7日内归档率≥90%,如3日内<70%时,扣罚责任科室当月绩效3 000元,超7日归档按100元/份扣罚责任人当月绩效。

1.3 方法 利用Excel表对我院病案及时归档率普遍较低的26个临床科室3日内和7日内病案归档数据进行编辑，制作统计图表，对数据进行统计分析。运用全面质量管理方法，从人、机、料、法、环、测六个方面对影响病案归档率低的因素进行剖析，找出病案不能及时归档的原因,并提出相应管理优化措施和方法。

2 结果

2.1 采取管理优化措施前后病案归档情况 2018年上半年即采取管理措施优化前，全院42个临床科室中，达到B级标准的只有16个科室，其余26个科室病案归档率均为“C”级及以下标准。针对这些科室笔者运用全面质量管理方法，从人(出错、积极性、责任心等)、机(计算机故障、打印纸、墨盒缺失等)、料(信息系统不完善、扫描枪配置等)、法(制度建设，方法非最优等)、环(措施执行的刚性，干扰等)、测(统计的稳定性，精度等)六个方面认真分析、寻找影响病案归档率低下的原因，分类施策，且在实施过程中不断评估效果，有问题及时反馈，效果显著时全面铺开、持续推进各种举措，并固化病案归档流程中，较大程度地提升病案归档率。见表1、图1。

2.2 2018 年病案归档总体情况 2018年全院住院病案总数71 366份(含7月份6 340份)，其中上半年即优化前，病案总数为34 420份,3日归档率为68.56%，7日归档率为90.48%，仅达到三级医院等级评审C级评审标准。运用全面质量管理方法优化后，下半年(2018年8—12月)住院病案总数为30 606份,3日归档率为93.69%，7日归档率为99.27%，达到三级医院等级评审B级评审标准，全面达到我院制定的目标。 见表2。

3 讨论

表1 采取管理优化措施前后评价标准为“C”及以下的科室病案及时归档分科情况统计

图1 采取管理优化措施前后评价标准为“C”及以下的科室病案3日归档率比较

表2 采取管理优化措施前后全院病案归档率比较

用全面质量管理方法在提升住院病案归档率实施过程中，笔者发现“人、机、料、法、环、测”六大环节中，人和法两大因素最为重要。因为人为的错误不仅存在，有时还无法完全避免，另外，人为出错还会影响机、料、法、环、测等因素，毕竟事情都是人去做的，没法完全独立出来，需要通过制度规范去约束。因此，笔者着重从人和法这两大要因中采取相应的管理措施和方法，以达到逐渐提升住院病案归档率的目的。

3.1 针对人的因素

3.1.1 外在表现：(1)科室领导不够重视：从表1中看出归档率为“D”级不合格的17个科室中并不是出院病人最多的科室，尤其是胸心外科、EICU、乳腺化疗科病人较少。主要是科室领导不够重视，审核签字不及时，对下属偏袒、不配合病案管理工作，未在病案三级管控中充分发挥有效监督作用。(2)临床医生对病案重要性认识不够：尤其外科医师重医疗技术、轻病历书写，未认识到病案作为法律文书的重要性，相关法律法规意识薄弱，常以担负着繁忙的诊疗和手术工作为由，将病历书写作为一项负担，时常拖延。(3)医护之间沟通欠缺：医生部分及护理部分病历打印及存放地方不固定，影响病案归档。(4)病案回收人员工作积极性不高：平日里未做到与临床及时沟通、督促、反馈，造成病案延迟归档。

3.1.2 管理措施：(1)沟通：以迎接三级甲等医院复审工作为契机，与领导和临床医生沟通归档率的重要性，将我院各科室归档率现状、各科医生收治病人数量等信息通过内部办公网发至每一位相关科主任、医生、护士长邮箱，对比检视本科住院医师工作量，病案归档现状，自己寻找原因[4]。(2)组织全院培训学习《医疗机构病历管理规定》及病案管理相关法律法规，从医疗安全、法律管理、优质服务等多方面病案及时归档的重要性及意义。(3)发布我院《关于病案收交时间及流程的通知》及《病案管理奖惩制度》，2018年7月为制度实施的缓冲期，8月后正式实施考核。(4)完善病案管理人员绩效工资制度，充分考虑每位员工的价值与成长规划、加强专业技能培训学习、增强工作责任心、提高工作效率。

3.2 针对法的因素

3.2.1 外在表现：(1)病案归档流程欠合理：病案归档方式目前仍是通过打印出来的清单由病案回收人员隔天下午前往病区手工归档完整病案，由于各临床地点分散及回收时间与临床工作时间冲突，加上特殊检验结果送达时间不及时等情形会导致病案归档不及时。(2)病案归档制度管理不到位：碍于面子或人情而未予严格执行，而形成了病案科空喊扣罚而制度落实不到位的现象；其次奖惩制度不能适应新的管理需求，起不到有效的激励作用。(3)医院信息系统待完善：如各专业系统不能实现对接、数据共享，临床无法实时进行报告的打印，病历模板不能与病历的存储分离，网速慢，各系统需经常升级维护等。

3.2.2 管理措施：(1)优化病案归档流程：病案归档实行“承包责任制”管理，将全院42个临床科室分为4组共8人分别“承包”，负责每月病案归档、归档率的统计、病案整理及初级质控、首页的录入等督促，追踪、沟通一条龙工作。(2)病案回收由每天上午回收调整为每天下午回收。(3)引进首页二维码、扫描枪代替原来的手工签收，即收费处在建每份病案时在首页的右上角上编排条形码，病案归档到病案科后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS 系统，同时HIS 系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室3日未及时归档病历信息，以提醒临床医生尽快完成病历书写。(4)完善病案监管及奖惩制度：医院对病案归档及时性进行奖惩。奖励标准：住院病案3个工作日之内回归病案科者每份病案奖励10元，但全科病案3日归档率<70%，则取消奖励。惩罚标准：将病案归档率与科室绩效挂钩，规定科室3日归档率<70%时，扣罚责任科室当月绩效3 000元；超7个工作日内归档，按100元/份的标准扣罚责任人当月绩效。病案归档制度也形成了常态化管理。

综上，我院将全面质量管理方法应用于病案归档及时性管理后，大大提升了病案及时归档率，取得了满意的效果。笔者认为：充分发挥人的主观能动性，完善病案监管机制及奖惩制度、建立科学合理病案归档流程、依托健全医院的信息化系统是提升病案及时归档率的有效途径。