局部进展期直肠癌新辅助治疗后淋巴结检出数目的影响因素分析*

张剑威，蔡月，谢晓煜，胡华斌，吴泽华，凌家瑜，黎健霞，黄艳，邓艳红

510655广州，中山大学附属第六医院 肿瘤内科 (张剑威、蔡月、谢晓煜、胡华斌、吴泽华、凌家瑜、邓艳红)，病理科(黄艳);510655 广州，广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室 (张剑威，蔡月，谢晓煜，胡华斌，吴泽华，凌家瑜，黎健霞，黄艳，邓艳红)

近年来，结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势，发病率和死亡率均跃居世界第三位[1]。在中国，结直肠癌发病率和死亡率均居第五位，并且中国直肠癌发病率高于欧美国家[2-3]，大部分患者初诊时为局部进展期。目前，手术治疗仍然是最主要的根治手段。美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)和美国病理医师协会(College of American Pathologists,CAP)均提出，为提高结直肠癌术后分期的准确性和明确有无淋巴结转移，要求至少检出12枚淋巴结[4-5]。美国国家综合癌症网络指南则推荐直肠癌术后最少的淋巴结检出数目为10～14枚[6]。然而，这些结论均根据的是结肠癌和直肠癌患者未接受新辅助治疗而直接手术的数据。对于局部进展期直肠癌，当前标准是术前新辅助放化疗之后再行全直肠系膜筋膜切除(total mesorectal excision,TME)手术[7]。已有多项研究指出，直肠癌行新辅助放化疗后，术后检出的淋巴结数目明显减少[8-10]，超过50%的患者检出数目少于12枚[11-12]。对于这些患者，是否存在分期评估不足或者是否提示预后不良，目前尚无统一的认识。此外，既往研究多是针对新辅助放化疗治疗，对于单纯新辅助化疗对淋巴结检出数目的影响目前尚无研究报道。

本研究拟通过对局部进展期直肠癌新辅助治疗的一项前瞻性III期随机对照研究[13](FOWARC研究)进行回顾性分析，探讨直肠癌新辅助放化疗和新辅助化疗后，影响淋巴结检出数目的影响因素及其意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料

通过对mFOLFOX6联合或不联合放疗对比氟尿嘧啶联合放疗新辅助治疗局部进展期直肠癌的前瞻性随机对照III期临床研究(FOWARC)的数据进行回顾性分析，纳入的患者均经病理证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距离肛缘小于12cm，术前经磁共振评估分期为cT3-4和/或N+，且均接受了根治性手术治疗。患者入组时间为2010年6月至2015年2月，收集患者完整的临床资料、影像和病理资料，包括年龄、性别、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平、新辅助治疗方案、肿瘤距肛缘距离、肿瘤纵径、TNM分期、术后病理分期、淋巴结检出数目、阳性淋巴结数目、癌结节，、脉管癌栓、神经束浸润情况等。本研究获得我院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方案

纳入的局部进展期直肠癌患者，根据临床研究设计的治疗方案，对照组接受de Gramont方案新辅助治疗1程后，第2程化疗开始联合同步长程放疗，术前共5程化疗，TME术后续行7程de Gramont方案辅助化疗；试验组一组为mFOLFOX6方案新辅助化疗1程后，第2程起同步长程放疗，术前共5程mFOLFOX6方案化疗，TME术后续行7程辅助化疗；另一组为单纯mFOLFOX6新辅助化疗4至6程，每两周重复，之后行TME手术，术后续行mFOLFOX6辅助化疗6至8程。放疗均为长程放疗，1.8至2.0Gy每天，每周5天，共23至28次，总剂量46.0Gy至50.4Gy。

1.3 术后病理结果评估

所有手术标本均经4%中性甲醛固定后石蜡包埋，根据AJCC病理分期系统(TNM分期)第七版进行术后病理分期，记录ypTNM分期，并记录检出淋巴结数目、阳性淋巴数目、脉管癌栓、神经束浸润情况，是否存在癌结节及数目。

对原发灶新辅助治疗后的疗效评估采用AJCC和CAP指南[14]肿瘤消退分级(tumor regression grade,TRG)，分为4级：1)TRG 0级:完全反应，无可见癌细胞残留；2)TRG 1级:中度反应，仅可见单个癌细胞或癌细胞簇；3)TRG 2:轻度反应，纤维化反应超过残留癌细胞；4)TRG 3级:仅少量肿瘤细胞消退，大量癌细胞残留。

1.4 统计分析

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，对计量资料均值比较采用独立样本t检验或方差分析,淋巴结检出数目为计量资料，在评估影响淋巴结检出数目的多因素分析中采用线性回归，以P值<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况分析

纳入FOWARC研究中接受新辅助放化疗或单纯新辅助化疗的局部进展期直肠癌患者444例。其中男性291例(65.3%)，女性156例(34.7%)，中位年龄55岁。低位直肠癌(肿瘤下缘距肛缘小于5cm)患者占48.4%，初诊临床分期为III期的患者占78.6%。其中143例(32.2%)患者接受Degramont联合放疗新辅助治疗，149例(33.6%)接受mFOLFOX6联合放疗，另外152例(34.2%)患者为单纯mFOLFOX6新辅助化疗。

444例患者完成新辅助治疗后均接受了TME手术，根据CAP指南TRG分级，TRG 0级患者77例(17.2%)，TRG 1级142例(32.0%)，TRG 2级154例(34.7%)，TRG 3级71例(16.0%)。根据第七版AJCC分期，术后病理达到完全缓解(pathological complete response,pCR)的患者有71例(16.0%)，术后yp I期患者119例(26.6%)，yp II期患者165例(37.2%)，ypIII期患者89例(20.0%)(表1-2)。

2.2 影响淋巴结检出数目的临床病理因素

全组患者平均淋巴结检出个数(11.1±6.0)枚，阳性淋巴结个数(0.7±2.2)枚；淋巴结检出个数≥12枚的患者202例(45.5%)，淋巴结检出个数<12枚242例(54.5%)。

对影响淋巴结检出数目的单因素分析提示，患者年龄(P=0.007)，肿瘤纵径(P=0.021)，术前新辅助治疗方案(P<0.001)，ypT分期(P=0.018)，ypN分期(P=0.002)，ypTNM分期(P=0.002)以及TRG(P=0.001)是影响淋巴结检出数目的影响因素(表1、2)。

表1 基线一般情况与淋巴结检出数目的相关性

Table 1. Correlation between Demographics of Patients and Number of Lymph Nodes Examined

VariableN(%)LNs(Mean±SD)PGender0.220 Male290 (65.3)11.4±6.0 Female154 (34.7)10.6±6.0Age0.007 >55214 (48.2)10.3±6.0 ≤55230 (51.8)11.9±5.9DTAV (cm)0.220 >5229 (51.6)11.5±6.1 ≤5215 (48.4)10.8±6.0Tumor length (cm)0.021 >4212 (47.7)11.8±6.0 ≤4232 (52.3)10.5±6.0Neoadjuvant regimen<0.001 5FU+RT143 (32.2)10.1±5.4 mFOLFOX6+RT149 (33.6)9.8±5.4 mFOLFOX6152 (34.2)13.3±6.6CEA (ng/mL)0.460 >5152 (34.2)10.1±5.2 ≤5292 (65.8)11.6±6.4cTNM stage 0.980 II95 (21.4)11.1±6.7 III349 (78.6)11.1±5.8

LNs: Lymph nodes number; DTAV: Distance to anal verge; 5-FU: Fluorouracil; RT: Radiotherapy; mFOLFOX6: Oxaliplatin plus leucovorin plus 5-fluorouracil; CEA: Carcinoembryonic antigen; cTNM: Clinical tumor-node-metastasis.

表2 新辅助治疗后术后病理特征与淋巴结检出数目相关性

Table 2. Correlation between Pathological Characteristics and Number of Lymph Nodes Examined

VariableN(%)LNs(Mean±SD)PypT stage0.018 T078 (17.6)9.1±4.8 T130 (6.8)11.1±5.2 T2101 (22.7)11.1±6.7 T3208 (46.8)11.8±5.8 T427 (6.1)11.7±7.7ypN stage0.002 N0353 (79.5)10.9±6.2 N165 (14.6)11.0±4.6 N226 (5.9)14.3±6.2

VariableN(%)LNs(Mean±SD)PypTNM stage0.002 pCR71 (16.0)9.1±4.9 yp stage I119 (26.8)11.3±6.6 yp stage II165 (37.2)11.5±6.3 Yp stage III89 (20.0)11.7±5.4TRG0.001 077 (17.3)9.0±4.7 1142 (32.0)11.0±6.1 2154 (34.7)11.4±6.0 371 (16.0)13.1±6.4

LNs:Lymph nodes number; pCR:pathological complete response; TRG:tumor regression grades.

淋巴结检出数目为计量资料，进一步通过线性回归进行多因素分析，结果显示，TRG(TRG 0vsTRG 3,P=0.04)、新辅助治疗方案(mFOLFOX6vs5FU+RT,P<0.001)、年龄(P=0.001)和肿瘤纵径(P<0.001)是影响新辅助治疗后淋巴结检出数目的独立危险因素(表3)。

2.3 TRG与淋巴结检出数目状态及其他病理危险因素的相关性

TRG主要反映新辅助治疗对原发肿瘤的应答评估，评估不同的TRG状态下淋巴结检出数目。TRG 0级至3级，淋巴结检出数目的中位值分别为8枚、10枚、11枚和13枚，通过方差分析比较各组淋巴结数目均值发现，差异有统计学意义(F=5.90,P=0.001)，阳性淋巴结的比例分别为7.8%、14.7%、21.8%和38.3%，卡方检验发现，不同TRG分组的淋巴结阳性比例差异有统计学意义(χ2=24.58,P<0.001)。进一步对其他病理危险因素进行分析评估，TRG 0级至3级，检出阳性癌结节的比例分别为3.9%、7.0%、15.6%和21.1%，卡方检验发现差异有统计学意义(χ2=15.86,P=0.002)；在TRG 0级的患者中未见脉管癌栓和神经束浸润，在TRG 1至3级的患者中，脉管癌栓和神经束阳性的比例分别为4.2%，9.0%和12.7%，差异有统计学意义(χ2=13.93,P=0.005；表4)。

表3 影响直肠癌新辅助治疗后淋巴结检测数目的多因素分析

Table 3. Multivariate Analysis of Related Factors that Affect Number of Lymph Nodes Examined after Neoadjuvant Treatment for Locally Advanced Rectal Cancer

VariableCoefficient95%CIPAge-0.007-0.009 - -0.0040.001Tumor length0.060.04 - 0.070.001Regimen 5FU+RTRef mFOLFOX6+RT-0.04-0.11 - 0.040.320 mFOLFOX60.240.17 - 0.310.001TRG 0Ref. 10.170.07 - 0.280.001 20.170.05 - 0.290.005 30.260.12 - 0.39<0.001

CI:Confidence interval; 5-FU:Fluorouracil; RT:Radiotherapy; mFOLFOX6:Oxaliplatin plus leucovorin plus 5-fluorouracil; TRG, tumor regression grade.

2.4 不同新辅助治疗方案TRG与淋巴结检出数目状态及病理危险因素的相关性

新辅助治疗方案也是影响淋巴结检出数目的独立影响因素，进一步对不同的新辅助治疗方案进行比较，在新辅助放化疗的两组295例患者中，TRG 0级有68例，TRG 1级104例，TRG 2级95例，TRG 3级有25例。检出淋巴结数目中位值分别为8枚、10枚、11枚和12枚，差异有统计学意义(F=22.45,P<0.001)；存在淋巴结转移的比例分别为7.4%、13.5%、21.0%和40.0%，差异也有统计学意义(χ2=16.04,P=0.001)。但检出阳性癌结节(χ2=5.61,P=0.12)，脉管癌栓或神经束浸润(χ2=5.49,P=0.170)在不同的TRG组中无明显差异(表5)。

表4 新辅助治疗后TRG与淋巴结检出数目及病理相关性

Table 4. Correlation between TRG and Retrieved Lymph Nodes or Pathology after Neoadjuvant Treatment

VariableTRG 0 (N=77)TRG 1 (N=142)TRG 2 (N=154)TRG 3 (N=71)PRetrieved LN (median)81011130.001LN metastasis (n,%)6 (7.8%)21 (14.8%)34 (22.1%)27 (38.0%)<0.001Extranodal TD (n,%)3 (3.9%)10 (7.0%)24 (15.6%)15 (21.1%)0.002LVI or PNI05 (3.5%)14 (9.1%)9 (12.7%)0.005

TRG:Tumor regression grades; LN:Lymph nodes; TD:Tumor deposits; LVI:Lymphatic vascular invasion; PNI:Perineural invasion.

而在单纯mFOLFOX6新辅助放化疗组中，TRG 0级患者仅9例，TRG 1级至3级患者分别为38例、59例和46例。4组检出淋巴结数目均超过了12枚，差异无统计学意义(F=0.84,P=0.480)，转移淋巴结的比例分别为11.1%、18.4%、23.7%和36.9%，但差异无统计学意义(χ2=5.24,P=0.160)。阳性癌结节检出率分别为0，5.3%，16.9%和26.1%，差异有统计学意义(χ2=5.99,P=0.110)；脉管癌栓或神经束浸润无明显差异(表6)。

表5 放化疗新辅助TRG与检出淋巴结数目及病理相关性

Table 5. Correlation between TRG and Retrieved Lymph Node or Pathology after Neoadjuvant Radiochemotherapy

VariableTRG 0 (N=68)TRG 1 (N=104)TRG 2 (N=95)TRG 3 (N=25)PRetrieved LN (median)81011120.043LN metastasis (n, %)5 (7.4%)14 (13.5%)20 (21.0%)10 (40.0%)0.001Extranodal TD (n, %)3 (4.4%)8 (7.7%)14 (14.7%)3(12.0%)0.120LVI or PNI04 (3.8%)7 (7.4%)1 (4.0%)0.170

Abbreviations as indicated in Table 4.

表6 新辅助化疗TRG与淋巴结检出数目及病理的相关性

Table 6. Correlation between TRG and Retrieved Lymph Node or Pathology after Neoadjuvant Chemotherapy

VariableTRG 0 (N=9)TRG 1 (N=38)TRG 2 (N=59)TRG 3 (N=46)PRetrieved LN (median)121413140.370LN metastasis (n, %)1 (11.1%)7 (18.4%)14 (23.7%)17 (36.9%)0.150Extranodal TD (n, %)02 (5.3%)10 (16.9%)12 (26.1%)0.035LVI or PNI01 (2.6%)7 (11.9%)8 (17.4%)0.110

Abbreviations as indicated in Table 4.

3 讨 论

本研究表明，影响局部进展期直肠癌新辅助治疗后淋巴结检出数目的因素包括患者年龄、肿瘤纵径、新辅助治疗方案及TRG。肿瘤退缩良好且对新辅助放化疗敏感的患者，术后检出的淋巴结数目更少，而且检出阳性淋巴结的比例也更低；但对于单纯新辅助化疗的患者，术后不同的TRG，检出的淋巴结数目及阳性淋巴结比例并无明显差异。

局部进展期直肠癌新辅助治疗后检出淋巴结数目减少，这一点已有多项研究报道证明。Marks等[15]发现直肠癌新辅助治疗后术后仅28%的患者检出淋巴结大于12枚。同样的，来自纪念斯隆凯特琳癌症中心的另一项大样本研究显示[9]，新辅助放化疗后，术后淋巴结检出数目平均为10枚，有63%的患者检出淋巴结少于12枚。在本研究的队列中，新辅助治疗后淋巴结平均检出数目为11枚，大于50%的患者检出数小于12枚。因此，应该重新审视新辅助治疗后的局部进展期直肠癌的淋巴结的检出数目的要求。

在多元线性回归分析中，患者年龄与淋巴结检出数目呈负相关，小于55岁的患者获取的淋巴结数目更多，年龄大于55岁的患者中，平均检出的淋巴结数目为10枚。Steinhagen等[16]发现在小于50岁的年轻直肠癌患者中，新辅助放化疗后淋巴结检出数目平均为15枚。对新辅助治疗应答良好的患者往往检出淋巴结数目更少，这表明起病年龄小的患者对新辅助治疗的敏感性可能不如年长患者。Newton等[17]也指出，直肠癌新辅助放化疗后，起病年龄小是术后检出阳性淋巴结的危险预测因素之一。因此，对于年轻患者新辅助治疗后，更应该去寻找尽可能多的淋巴结，提高分期的准确性。

另一个影响淋巴结检出数目的独立因素是肿瘤纵径。肿瘤的纵径在一定程度上反映了肿瘤负荷，肿瘤负荷大的患者出现淋巴结转移的可能性也更高。有多项预测直肠癌新辅助治疗疗效的研究均表明，肿瘤纵径短是新辅助治疗后pCR独立的预测因素[18-19]。因此，肿瘤纵径长的患者，对新辅助治疗的应答欠佳，检出淋巴结的数目也可能更多。

在本研究中，新辅助治疗方案包括放化疗和单纯化疗，单纯新辅助化疗虽然pCR率不如放化疗，但肿瘤降期率与标准新辅助放化疗相当[13]。既往关于新辅助治疗后淋巴结获取数目的研究均是针对放化疗，目前尚无单纯新辅助化疗后淋巴结检出数目是否会受影响的报道。本研究发现新辅助放化疗后，TRG与淋巴结的检出数目及阳性率明显相关，但是在单纯化疗组，此相关性却不明显。有可能是放疗对淋巴结检出的影响更大，大多数情况下，放疗诱导的损伤导致淋巴结萎缩或纤维化，形态改变以致于难于检出发现[20-21]。但同时，检出数目少也反映了肿瘤对新辅助放化疗更为敏感[22]。

最后，TRG是评估肿瘤对新辅助治疗敏感性，本研究中，TRG也是影响淋巴结检出数目的独立因素。TRG 0级检出的淋巴结数目最少，TRG3级检出淋巴结数目最多。已有研究表明，TRG与生存预后相关[23]，TRG 0～1级患者生存预后显著优于TRG 2～3级。因此，检出数目不足12枚，并不意味着预后不良，既往研究认为检出淋巴结应该至少12枚是基于淋巴结检出数目不足有可能导致分期不准，治疗方案不准确，降低导致分期过低的可能性。有研究者比较了直肠癌新辅助治疗后检出淋巴结小于12枚与大于12枚的患者，结果表明，检出淋巴结数目少并不影响患者生存预后，反而是肿瘤对新辅助治疗应答良好的表现，局部复发率更低，但该研究未根据新辅助治疗的应答情况进行分析[24]。

但值得注意的是，即使TRG 0级，原发灶肿瘤达到完全退缩，仍有7.8%的患者检出淋巴结转移阳性。因此，手术治疗上仍应该尽可能检出多的淋巴结，避免分期过低的情况，尤其是对于TRG分级不好的患者，检出阳性淋巴结的可能性更高。

局部进展期直肠癌，新辅助治疗后，最合适的检出淋巴结数目尚无定论，Tsai等[25]对372例新辅助治疗后淋巴结阴性的直肠癌分析发现，检出淋巴结大于7枚的患才有更低的复发率。结合本研究，对于新辅助治疗后不同的TRG，应该设定不同的最低淋巴结检出数，尽可能提高分期准确性，为后续的治疗提供依据。后续将结合临床研究DFS数据，进一步分析不同的TRG分级下最适宜的淋巴结检出数目。

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