养老产业服务社会化：北欧模式的启示

李彦文

养老产业要实现可持续发展，需要学习借鉴国内外先进经验，实现政府、公民、非政府组织、科学技术和养老企业协调发展。西方发达国家进入老龄化时期长，进入后工业化时期和生态现代化较早，积累了许多可供借鉴的经验。本着扬弃的原则，通过筛选、甄别，中国一定能避免欧美曾经走过的弯路，取长补短，建立科学可持续的养老服务体系。

1. 政府角色转换与社会资源：瑞典的服务社会化过程

1.1 瑞典养老服务发展历程

瑞典的老年人护理系统涵盖了所有公民，并提供了全面的医疗和社会服务。这种系统相对来说更正规，因为这类服务通常是由公共部门监管、融资并提供的。护理老年人的责任主要由国家来承担，而不是家庭或者市场。由私人注资的老年人护理服务在瑞典仍然很少见。同样，在其他的一些西方国家，如德国和英国，自发的非营利组织在老年人护理行业也只扮演次要角色。在瑞典，老年人的护理服务主要是由当地政府和市政当局负责。当地的社会福利委员会会把需求评估交给所谓的护理经理，由护理经理决定老年人有权享有的服务次数、频率和服务种类。通常上门服务是首选，而特别住房护理服务中的安老院舍护理服务是最后的选择。特别住房护理服务通常是指安老院舍护理服务和养老院。老年人会租赁服务公寓，针对不同需求，获得公立和私人部门提供的相应服务。养老院则为老年人提供全方位的医疗监管和护理服务。2008年，只有6%的老年人（65岁以上）选择了特别住房护理服务，有10%的老年人选择接受公立住房帮助。

90年代，由于经济衰退，许多地方政府经济紧绷，因此各政府也开始尝试各种新的组织形式，例如，分离采购者和服务提供者、引入竞争以及各种形式的部分私有化，希望通过这些手段更新公共部门。瑞典的老年人护理服务私有化最初采取的是外包的形式，这意味着将服务进行私有化，但是融资和监管仍由当地政府负责。在这些领域，要承包项目就要通过非公开招标。而在招标过程中，价格和质量标准是衡量各方案的重要指标。某些情况下，价格是由政府确定的，企业家们围绕服务质量展开竞争;而在其它情况下，政府则会列出必须满足的质量标准，竞争就完全针对价格展开。2005年的15个经过分析的承包案例中，绝大多数投标成功的承包商都达到了最低的质量标准，并且全部报价最低。显然，与质量相比，价格往往才是决定因素。在中标后，承包商得以接管一个或多个特别住房护理服务项目的运营权，但设施本身仍为公有。2008年，瑞典约有36%的城市引入了私营医疗服务，平均约有14%的特别住房护理服务项目由私人承包商经营。由于大多数城市根本就没有任何的私人承包商，而其他城市又基本由私人承包商提供公共服务，因此公共服务的私有化比例在各城市之间差别很大。私人承包商通常都是有国际声望的大型股份公司，这些公司约90%都以营利为目的。因此可以得出结论，这些项目的私有化也象征着瑞典的政策在由非盈利性的市政组织向盈利性的承包商偏移。

一项稍早的研究已经证明，瑞典老年人护理服务私有化与人口密度密切相关。在一些大都市的老年人护理服务领域，私营承包商占了绝大多数;而在其他人口稀少的农业地区，老年人护理则完全是个公共问题。同时，意识形态也会影响私有化的进程。右翼政党当权的城市，私营老年人护理服务机构的比例明显高于左翼政党执政的城市。还有研究者提出财政压力也会影响私有化。總而言之，在各文献中可以发现，还有几个与私有化有明显关系的人口统计学变量。有理由相信，这些变量也有可能会影响护理质量与私有化之间的关系。例如，在市政当局预算不足并且财政紧张的时候，为了降低成本很有可能会牺牲服务质量。那老年人护理服务的私有化与这种情况同时发生的时候，该怎么去判断质量下降是由什么因素造成的呢？在这种情况下，我们很难确定护理质量的差异是由成本削减导致的还是由私有化导致的。因此，在评估公私机构的服务质量差异时，必须对这些参数进行调整。

1.2 科学研究显示的服务社会化及特点

学界开展了一项基于瑞典国家健康与福利委员会2007年的质量调查数据的研究。当时，作为政府在福利领域的专门机构，瑞典国家健康与福利委员会发起了一个项目，以记录并分析老年人护理服务行业的质量发展。这一项目的主要目标就是协调并使一系列质量指标标准化，使之公开或者易于获取并可以免费使用。其目的在于让研究人员、民众、官员和其他参与者能够在不同的城市之间进行比较，从而使各市政当局提高老年人护理服务的质量更有迹可循。瑞典国家健康与福利委员会向每一个提供老年人特别住房护理服务的机构发了一份调查问卷，问卷要求机构管理人员填写相关信息，以获得不同维度的相关统计数据。该调查还涵盖了私营和公立的各个安老院舍护理服务机构（包括营利性公司和非营利性协会）。利用这些信息，将瑞典国家健康与福利委员会的统计数据分别归为公立和私营机构两类。研究将来自290个城市的2376个公立安老院舍护理服务机构，和分布在78个城市的253个私营机构进行了比较。由此产生了2629名受访者，每一名受访者都对应一个安老院舍服务机构的管理团队。其中，只有12名受访者未回复问卷，回复率高达99.5%。调查涵盖的老年人数量达94，784人，相当于已登记特别住房护理老年人人数的99.5%。每个指标的覆盖范围因受访者未答复问题数量而有所不同。因此，各项指标的总覆盖率从95%到99.5%不等，但抽样框架基本接近总人数。在瑞典国家健康与福利委员会选取的各项调查指标中，共有12项验证了之前的部分研究。研究者认为，护理人员、市政管理人员和亲属是影响质量差异的最重要指标。调查表明，老年人自己经常强调的服务质量指标有制定治疗计划的参与度、可获取的护理服务、承受压力、社会刺激、护理连续性和员工能力等。丹麦2007年的一项研究证明，在老年人看来，护理质量的核心在于护理的连续性、员工能力及社会联系。护理人员则认为，员工态度、参与度、康复程度、护理计划、食物和睡眠质量等指标更为重要。而护理管理人员则偏向与营养与食物、员工态度、压疮情况、用药程序和参与度等指标。瑞典国家健康与福利委员会提出的最后一套质量指标代表了这些观点，并使这些指标在衡量服务质量时切实可行。研究选择了瑞典国家健康与福利委员会使用的12项质量指标，以衡量服务质量的结构和过程维度。但是，结果维度的指标，如护理服务的满意度，仍然缺乏足够的数据来进行类似的比较。

事实证明，私有化比例与人口密度呈正相关关系。有证据表明，在瑞典的大城市，老年人护理质量普遍低于人口稀少的地区，还有一些其他的未知社会人口变量，也有可能会影响质量指标与私有化之间的关系。私营机构中的人均护理人员数量明显偏低，全职员工的比例也较低。但是，在私营机构中，每日可获两道以上不同菜肴的老年人比例显著高于公立机构。同时，夜间禁食11小时或更短的老年人比例平均为26%和15%，也明显高于公立机构。同时，在私营机构中，参与制定护理计划的老年人数量更多，平均高出7%。虽然公立机构在结构层面的质量更高，如在雇员方面。但在过程层面，私营机构的几项质量指标更高。就基本能力、高级能力和小时工数量等指标，与未经调整的数据相比，公私机构之间的差异明显减少。由此可知，这些变量体现的是瑞典内部的一般社会人口差异，而非私有化带来的实际影响。就管理而言，私营承包商平均每位一线管理者管理的人数明显较低，私营机构通常都具备更广泛的管理组织。但是在调整市政结构差异之后，公私机构之间并不存在明显的差异。公私机构之间的差异并不仅在于是否以营利为目的上。公共部门在引入竞争之后的变化、在承包商的竞争之下，公立机构是否会与私营机构趋同，可以就各市私有化的“刺激效应”加以讨论。将没有引入私有化的78个城市中的965个公立机构与212个引入私有化的城市中的1411个公立机构做了对比，以研究其中的平均差异。显然，公立机构之间并没有明显的差异，只有一个小小的例外——在竞争中的公立机构在个人设施的价格上稍微增加了1%。在服务质量上，未接触私有化地区的公立机构与引进私有化地区的公立机构并无明显差别。

在结构和过程层面的质量指标中，公立和私营的老年人护理机构存在着明显的差异。即使在对经济状况、人口密度等各城市系统差异进行调整之后，结果也仍然如此。私有化与私营机构员工密度更低相关，另一方面，私营机构在食物选择、夜间禁食、护理计划的参与程度等质量指标都更高。这些质量差异不能忽视，甚至还会产生巨大的影响。瑞典各市的老年人护理服务机构总营业额在2008达到了200亿美元，假设80%的老年人护理费用是人力成本，那么员工密度降低9%就可以节省15亿美元的成本。因此，瑞典老年人护理行业私有化与大量节约成本有着紧密的联系，该种形式的私有化可以降低成本。尽管瑞典的私营老年人护理机构更偏向于减少人力成本，但是却更关注过程层面的质量指标，例如不同的菜式选择等。由此可知，私营机构更关注于个人服务方面，而对质量的基础层面——结构层面有所忽略，护理服务私有化就意味着鼓励机构更具有服务意识。私营机构与公立机构相比，通常人均雇员数比较低，但一线的管理人员比例更高。

2. 科学技术起到至关重要作用：挪威综合养老轨迹模型

2.1 辅助技术在养老产业中的应用

沃尔和布拉特泰格以施特劳斯和科宾的轨迹模型以及老年人对于辅助技术使用情况的实证研究为基础，提出了综合养老轨迹模型[ Anita Woll & Tone Bratteteig， A Trajectory for Technology-Supported Elderly Care Work， Computer Supported Cooperative Work （CSCW） （2019） 28：127–168， DOI 10.1007/s10606-018-9340-2， 2019-08-08.]。他们到目前的公共养老服务因忽视以下三方面问题而受限，一是协同性的养老服务工作，二是不同水平护理服务的转换，表现为发展阶段和经验的差距，三是未来对于技术支持服务的更大需求。我们所提出的轨迹模型考虑了不同类型的养老住宅以及不断增长的养老护理服务水平，因而符合地方养老阶梯模式规律。同时轨迹模型关注了包含自我照料，正式照料以及非正式照料的协同养老服务，而不是仅关注正式养老服务。我们同时意识到辅助技术既是一种延长轨迹各阶段的方法，同时又是一种调节各阶段转换的重要工具。轨迹模型强调了技术主动使用和被动使用相结合的重要性，以此来确保用户的日常使用。沃尔和布拉特泰格提议将技术支持服务与养老轨迹模型各阶段相连接，旨在通过加强技术水平，提高技术性能来扩大自我照料和非正式照料的范围。同时在技术支持下的服务分配过程中，为了更好地服务老年人，沃尔和布拉特泰格强调以下设计建议：自动化水平、简单的交互机制、专用技术的关键服务，旨在提供全天候服务有力解决方案。沃尔和布拉特泰格提出建立一个轨迹模型，该轨迹模型包含在加强技术支持下的养老服务，来实现以下目的：实现可以提高自我照料水平和非正式养老服务水平工具的系统使用;及早向年龄相对较轻的老年人介绍辅助工具;向具有不同居住条件的用户提供多种技术支持服务;通过结合技术的主动应用和被动应用加强轨迹模型各阶段用户安全性;支持老年人在轨迹模型不同阶段间的模式转化，包括为转化过程中的决策环节打好基础;将养老任务和责任归还给老人及其非正式照料者。因此技术的引用有助于不同养老服务提供者之间工作的分配，包括自我照料，非正式照料，正式照料;为了将轨迹模型包括其不同阶段以及不同阶段之间的转化投入实际使用，仍旧需要进行进一步的研究以得出更为详细的指导，同样致力于在现实生活中发展，测试轨迹模型的各个方面以此来进一步探寻轨迹模型的活力。

2.2 技术辅助下养老产业的提升

近些年来老年人口不断增长，这既向提供养老服务的机构提出挑战，同时也呼吁社会制定出更具成本效益的养老服务新方法。。公共卫生组织也强调在不牺牲当前社会福利的前提下，社会将无法保障正式化体制化的养老服务。因此，养老服务必须向可持续发展的方向转型，其中包括推进自我照料和非正式照料两种养老服务模式的发展。为了实现这一转变，政府也出台了一系列措施，包括提出积极老龄化概念，引入新型住宅支持下的老年人独立生活模式，增加居家养老服务，扩展輔助技术。

“积极老龄化”强调衰老本身不是一种疾病，尽管衰老会增加疾病和死亡的风险。“积极老龄化”符合当前全球卫生政策发展趋势，目的在于制定一系列策略来保障“成功老龄化”。这其实区别于传统的福利政策。因为在传统福利政策下，国家要向有需要的老年人提供养老服务。但时至今日，公民及其非正式照料者（家庭成员以及朋友）将为公民的健康负主要责任。“成功老龄化”将人衰老的过程视为积极的生理，心理和社会福利。同时研究也表明老年人对生活质量的主观体验比远离疾病更重要。“成功老龄化”促进发展一系列策略来使人们适应健康的生活方式。因此那些对于养老服务需求小或者无需求的老年人就成为了养老服务转化过程中的主体。大部分老年人希望尽可能在家中独立生活，实际上大多数老年人（74%）也在家庭支持下实现了这一点，见图1。在过去几十年中，住房主导的养老服务，比方说辅助性住房的发展已经成为国际趋势，虽然这在挪威仍有争议。辅助住房包括养老院和护理家庭。而政府的目标则在于扩大护理家庭规模，改善老年人在养老院长期居住的情况，同时大力发展家庭护理，提供更多的家庭服务。 技术支持型养老服务在养老服务转型中也扮演重要角色。但是，在挪威，辅助技术的使用规模相对有限，而且主要为个人安全警报器的应用。

技术在自我照料、正式养老服务和非正式养老服务中所扮演重要角色。技术可以更好与私人住宅相融合，在养老服务转化过程中更好服务老年人。在这一过程中，辅助性住宅自然成为养老服务的一部分。强调自我照料意味着医疗保健专业机构将养老服务工作转交于公民自己，或者是其非正式照料者，比方说电子配药者。除此之外，技术也承担了部分养老工作，比方说洗涤干燥厕所的应用。

第二，在当前的大背景下，政府正在处理老年人口增多所带来的问题，对于自我照料的讨论正是在这一框架下进行的。概念化的养老服务轨迹模型，能够帮助在自我照料正式照料以及非正式照料之间的平衡。事实证明技术确实可以支持老年人更好生活，同时需要强调的是不断增多的健康问题使得当前用户需求并不稳定，但自我照料，正式照料和非正式照料之间存在平衡性。

斯堪的纳维亚五国在制度和文化上有高度相通性，瑞典和挪威在养老领域的轨迹和模式基本反映了北欧养老产业社会化过程中起到最关键作用的因素。社会资源的广泛参与和高科技的充分运用，塑造了北欧模式的养老服务体系。虽然国情不同，发展模式不同，但在养老产业发展过程中广泛引入社会参与和高度使用最新技术是必然趋势。通过学习观察北欧模式，可以为我国的养老产业可持续发展提供一种思考视角和反思借鉴。