氨甲环酸在成人退变性侧弯后路矫形术患者围术期的应用效果

黄江湖 尹晓明 林飞跃 徐杨 许春财 林曦 叶福标

[摘要]目的 探讨氨甲环酸（TXA）在成人退变性侧弯（ASD）后路矫形术患者围术期的应用效果。方法 选取2014年3月～2018年3月在我院诊断为ASD患者60例，随机分为实验组和对照组，每组各30例。实验组切皮前15 min静脉滴注TXA 20 mg/kg，手术开始后以10 mg/（kg·h）持续滴注至手术结束;对照组静脉滴注等量的生理盐水。记录两组术中、术后24 h出血量，术中、术后自体输血量和异体输血量，同时予以双下肢静脉彩超检查两组术后深静脉血栓的发生情况。结果 实验组术中出血量和术后24 h引流量明显少于对照组，（1224±245）ml vs.（1653±315）ml和（410±122）ml vs.（624±187）ml（P<0.01）;围术期自体血输血量和异体输血量少于对照组，（320±75）ml vs.（578±172）ml和（389±85）ml vs.（465±97）ml（P<0.05）。两组术后无深静脉血栓发生。结论 静脉应用TXA可减少ASD后路矫形术患者围术期出血量和输血量，且安全有效。

[关键词]氨甲环酸;成人退变性侧弯;出血量;输血量

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章編号] 1674-4721（2019）8（a）-0077-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of Tranexamic acid（TXA） in the patients undergoing posterior spine correction surgeon with adult degenerative scoliosis （ASD） during perioperative period. Methods A total of 60 patients with ASD from March 2014 to March 2018 in our hospital.were selected. They were randomly divided into the experimental group and the control group， 30 cases in each group. Experimental group was injected with TXA 20 mg/kg before incision and followed with TXA 10 mg/（kg·h）  during surgery， and the control group was given with equal volume of 0.9% saline. The blood loss during the operation and the blood loss in 24 hours after operation were recorded. And the amount of autologous blood transfusion and allogeneic blood transfusion were also recorded. Meanwhile the color Doppler ultrasound was used to detect the deep vein thrombosis of the patients after operation. Results The blood loss during operation and the blood loss in 24 hours after operation in the experimental group were significantly less than that in the control group， （1224±245） ml vs. （1653±315） ml and （410±122） ml vs. （624±187） ml （P<0.01）. And the amount of autologous blood transfusion and allogeneic blood transfusion in the experimental group were also significantly less than that in the control group， （320±75） ml vs. （578±172） ml and （389±85） ml vs. （465±97） ml （P<0.05）. Deep vein thrombosis was not found in both groups after operation. Conclusion Intravenous injection of TXA can reduce the blood loss and transfusion perioperative period in the patients undergoing spine correction surgeon with ASD， and without risk of deep vein thrombosis.

[Key words] Tranexamic acid; Adult degenerative scoliosis; Blood loss; Transfusion

成人退变性侧弯（ADS）是指由于脊柱椎间盘与椎间小关节等的退变不对称所引起的椎体侧方滑移、旋转及半脱位，导致脊柱冠状位失平衡，多合并腰椎椎管狭窄，临床常出现腰背部疼痛的轴性症状和间歇性跛行的根性症状。好发于中老年人，女性多于男性[1]。该类患者的症状通过保守治疗多数得不到有效缓解，通常要手术治疗予以纠正[2-4]。脊柱后路长节段矫形减压融合内固定术是目前用于治疗ADS的主要术式。但这种术式有组织破坏大，出血多等缺点，往往需要输血治疗[4]。多年来，研究人员一直致力于通过药物控制该种术式的围术期出血，但目前仍缺乏公认的有效指南。近年来，有相关研究报道了氨甲环酸（TXA）在脊柱手术中的应用[5-7]，但其在ADS后路长节段矫形融合内固定术中尚未见报道。本研究探讨TXA用于60例ADS行脊柱后路长节段矫形减压融合内固定术的患者，评估其安全性和有效性，现报道如下

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～2018年3月在我院诊断为ADS患者60例，均行脊柱后路长节段矫形减压融合内固定术。随机分为实验组和对照组，每组各30例。其中男12例，女48例;年龄50～75岁，平均（62.4±3.2）岁。实验组中，男5例，女25例;平均年龄（60.9±5.3）岁;平均体重（48.4±12.5）kg;手术时间（578±76）min;融合范围（6±2）个。对照组中，男7例，女23例;平均年龄（63.0±3.5）岁;平均体重（47.6±14.2）kg;手术时间（595±72）min;融合范围（7±1）个。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。同一组手术医生施行所有手术。患者及家属均签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合ASD诊断标准;行脊柱后路长节段矫形融合内固定术。排除标准：术前凝血功能异常或长期抗凝治疗的患者;术前有下肢静脉栓塞的患者;术前贫血（血红蛋白<110 g/L）的患者;术中发生脑脊液漏患者。

1.2手术方法

采用全身麻醉，常规取俯卧位。采用后正中入路，暴露T10～S1雙侧椎板及上下关节突，于T10～S1双侧植入椎弓根螺钉，椎管狭窄节段行全椎板减压，L4～5和L5～S1椎间隙行椎间盘切除+椎间植骨融合，伴有神经根症状者行相应节段神经根管减压，连接钉棒系统，旋转矫形。再次透视确认螺钉位置良好，锁紧钉棒系统。放置引流管接引流袋，逐层缝合伤口，纱布棉垫覆盖伤口。TXA用法：治疗组术前30 min以氨甲环酸氯化钠注射液（武汉爱民制药股份有限公司，国药准字H42021852）20 mg/kg，静脉缓慢滴注15 min;手术开始后予以10 mg/（kg·h）持续滴注至手术结束;对照组予以等量生理盐水滴注。

1.3观察指标

分别记录两组的术中出血量、术中和术后自体血输血量、术中和术后异体血输血量和术后伤口24 h引流量，同时用血管彩超观察患者术后深静脉血栓的发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理分析，计量资料用均数±标准差表示，两组资料比较采用t检验;计数资料用百分率表示，两组资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组出血量和输血量的比较

治疗组的术中出血量和术后24 h引流量显著少于对照组（P<0.01）。围术期自体血输血量和异体血输血量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

与对照组比较，*P<0.05

2.2两组并发症发生率的比较

两组均未有深静脉血栓的发生。

3讨论

近年来，得益于脊柱手术器械和手术技巧的提高，使脊柱侧弯矫形手术得到了长足的进步，但由于手术耗时长，ADS患者骨质疏松，截骨面渗血等因素，术中出血量仍较多，常需围术期的输血治疗，增加了输血不良事件的发生率[8]，延长了患者的住院时间，同时也加重了患者经济负担。

最近一种抗纤溶药物TXA，引起了脊柱外科医生的广泛关注。TXA是一种人工合成的赖氨酸类似物，可通过结合纤维蛋白溶酶原，进而降低纤维蛋白的溶解，而减少围术期出血[9]。目前，在心脏与关节置换手术中，TXA得到了广泛的应用[10-13]。许多临床研究表明围术期使用TXA可减少脊柱手术的出血量，在一定程度上减少了输血量，同时没有增加患者的并发症[5-7]。目前，脊柱手术中用TXA的剂量仍没有统一的标准。一项临床研究中，比较了不同剂量的TXA对青少年特发性侧弯行后路矫形术围术期出血量的影响，一组予以20 mg/kg，继以10 mg/（kg·h）持续静脉输入，另一组给予10 mg/kg，继以1 mg/（kg·h）持续静脉输入，结果表明前组较后一组减少50%出血量，但两组的输血量差异无统计学意义[5]。另一项青少年特发性脊柱侧弯行后路矫形内固定术的回顾性研究中，Lykissas等[6]发现予以大剂量TXA 100 mg，继以10 mg/（kg·h）为持续静脉输入，较对照组术中出血量明显减少。Shapiro等[7]在神经肌肉型脊柱侧弯行后路侧弯矫形融合术中使用TXA，术前15 min静脉输入100 mg/kg，后10 mg/kg持续静脉泵入，结果表明TXA可明显减少围术期出血量和输血量。本研究结合参考文献的相关剂量，采用切皮前15 min输入20 mg/kg;手术开始后予以10 mg/（kg·h）持续滴注至手术结束。结果提示实验组较对照组术中出血量及引流量均明显减少。

TXA能否减少脊柱手术中的输血量仍存在争议。Shapiro等[7]报道脊柱手术中使用TXA可减少46%的输血量（P<0.001）。但另一项研究表明，在脊柱侧弯矫形术中用TXA并不能显著减少患者的输血量（P=0.078）[5]。但这与两项研究中的研究对象的年龄、手术方式和样本量等差异有关。在本研究中，实验组的自体输血量和异体输血量较对照组均明显较少。提示该剂量的TXA在ADS行后路矫形融合内固定术中可明显减少输血量，在一定程度上减少了由此带来的输血不良事件的发生。

血栓栓塞是应用TXA过程中主要的不良反应[14-15]。但目前的多项研究表明，在脊柱手术中用TXA并没有血栓栓塞的发生。同样，在本研究中，在ADS行后路矫形融合内固定术的患者中使用TXA，没有发现术后血栓栓塞的发生。

本研究结果提示，在ADS患者行后路矫形融合内固定中静脉用TXA，可显著减少患者围术期出血量及输血量。但由于本研究样本量较小，在ADS患者后路矫形融合内固定中使用TXA的有效剂量及安全性，仍需要大样本、多中性的临床随机对照研究进一步验证。

[参考文献]

[1]Graham RB，Sugrue PA，Koski TR.Adult degenerative scoliosis[J]. Clin Spine Surg，2016，29（3）：95-107.

[2]Zhang XN，Sun XY，Hai Y，et al.Incidence and risk factors for multiple medical complications in adult degenerative scoliosis long-level fusion[J].J Clin Neurosci，2018，54（8）：14-19.

[3]Silva FE，Lenke LG.Adult degenerative scoliosis：evaluation and management[J].Neurosurg Focus，2010，28（3）：E1.

[4]Birknes JK，White AP，Albert TJ，et al.Adult degenerative scoliosis：a review[J].Neurosurgery，2008，63（3 Suppl）：94-103.

[5]Grant JA，Howard J，Luntley J，et al.Perioperative blood transfusion requirements in pediatric scoliosis surgery： the efficacy of tranexamic acid[J].J Pediatr Orthop，2009，29（3）：300-304.

[6]Lykissas MG，Crawford AH，Chan G，et al.The effect of tranexamic acid in blood loss and transfusion volume in adolescent idiopathic scoliosis surgery：a single-surgeon experience[J].J Child Orthop，2013，7（3）：245-249.

[7]Shapiro F，Zurakowski D，Sethna NF.Tranexamic acid diminishes intraoperative blood loss and transfusion in spinal fusions for duchenne muscular dystrophy scoliosis[J].Spine，2007，32（20）：2278-2283.

[8]Harvey AR，Basavaraju SV，Chung KW，et al.Transfusion-related adverse reactions reported to the National Healthcare Safety Network Hemovigilance Module，United States，2010 to 2012[J].Transfusion，2015，55（4）：709-718.

[9]Shakur H，Elbourne D，Gülmezoglu M，et al.The WOMAN Trial （world maternal antifibrinolytic trial）： tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage：an international randomised，double blind placebo controlled trial[J].Trials，2010，16（9）;11-40.

[10]Jares M，Vanek T，Straka Z，et al.Tranexamic acid reduces bleeding after off-pump coronary artery bypass grafting[J].J Cardiovasc Surg （Torino），2003，44（2）：205-208.

[11]Wong J，Abrishami A，El Beheiry H，et al.Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty： a randomized，controlled trial[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92（15）：2503-2513.

[12]Melvin JS，Stryker LS，Sierra RJ.Tranexamic acid in Hip and knee arthroplasty[J].J Am Acad Orthop Surg，2015，23（12）：732-40.

[13]Wu Y，Zeng Y，Hu Q，et al.Blood loss and cost-effectiveness of oral vs intravenous tranexamic acid in primary total hiparthroplasty：a randomized clinical trial[J].Thromb Res，2018，171（8）：143-148.

[14]Ramirez RJ，Spinella PC，Bochicchio GV.Tranexamic Acid update in trauma[J].Crit Care Clin，2017，33（1）：85-99.

[15]Yates J，Perelman I，Khair S，et al.Exclusion criteria and adverse events in perioperative trials of tranexamic acid：a systematic review and meta-analysis[J].Transfusion，2019， 59（2）：806-824.

（收稿日期：2019-03-01  本文編辑：崔建中）