急性ST段抬高型心肌梗死绿色通道在医联体模式下基层医院中的应用效果

阮小贞 董静 于纯文 文刚

[摘要]目的 探討医联体模式下基层医院急性ST段抬高型心肌梗死绿色通道的优越性。方法 选取广州市增城区新塘医院急诊2016年1月～2018年12月接诊的82例ST段抬高型心肌梗死并实行转运行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者。2017年6月起广州市增城区新塘医院规范医联体基层医院急性ST段抬高型心肌梗死绿色通道建设，以此为节点，将入选患者分为医联体前组（A组，42例）和医联体后组（B组，40例）。A组未实行医联体，B组实行医联体模式。比较两组患者的确诊时间、到PCI时间、并发症发生率和1周死亡率、总住院天数和PCI手术费外住院费用以及基层医院首诊满意度。结果 B组患者的确诊时间、到PCI时间和总住院天数都明显短于A组（P<0.05），心律失常和心力衰竭发生率、1周死亡率以及PCI手术费外住院费用明显低于A组（P<0.05）;B组的基层医院首诊非常满意度明显更高（P<0.05）。结论 医联体模式下基层医院ST段抬高型急性心肌梗死绿色通道能有效缩短确诊时间、到PCI时间和总住院天数，降低并发症发生率以及1周死亡率，减少PCI手术费外住院费用，且基层医院首诊非常满意率高，值得在临床推广。

[关键词]医联体;基层医院;心肌梗死;ST段抬高

[中图分类号] R542.2+2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（b）-0177-04

[Abstract] Objective To investigate the advantages of the green channel of ST-segment elevation myocardial infarction in primary hospitals under the mode of medical union. Methods A total of 82 patients with ST-segment elevation myocardial infarction who were admitted to Xintang Hospital of Zengcheng District of Guangzhou City from January 2016 to December 2018 were selected and transferred to percutaneous coronary intervention （PCI）. Since June 2017， Xintang Hospital of Zengcheng District of Guangzhou City had standardized the construction of green channel for acute ST-segment elevation myocardial infarction in primary hospitals of medical union. Based on this， the selected patients were divided into the pre-medical association group （group A， 42 cases） and the post-medical association group （group B， 40 cases）. Group A did not implement the medical union model， group B implemented the medical union model. The diagnostic time， the time to PCI， the incidence of complications and one-week mortality， the total hospitalization days， the hospitalization expenses excluding PCI operation fees， and the satisfaction of the first visit in primary hospitals were compared between the two groups. Results The time of diagnosis， the time to PCI and the total days during hospitalization in group B were significantly shorter than those in group A （P<0.05）. The incidence of arrhythmia and heart failure， 1-week mortality rate and the total costs during hospitalization in group B were obviously lower than those in group A （P<0.05）. In addition， the great satisfaction of group B after the first diagnosis in the primary hospital was clearly higher （P<0.05）. Conclusion The green channel of ST-segment elevation myocardial infarction in primary hospitals under the mode of medical union can effectively shorten the time of diagnosis， the time to PCI and the total days during hospitalization， reduce the occurrence of complications and 1-week mortality rate， as well as the hospitalization expenses excluding PCI operation fees. In addition， the great satisfaction after the first diagnosis in the primary hospital is high， and which is worth of clinical promotion.

[Key words] Medical union; Primary hospitals; Myocardial infarction; ST-segment elevation

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种发展迅速，致死率极高的疾病[1]。在我国，有很大一部分STEMI患者首诊在基层医院，但基层医生常常因经验、技术和设备不足，无法在首诊中快速做出科学合理的判断并给予正确的处理[2]。近年来，为了更合理分配医疗资源，我国进行了构建医联体的探索，2015年1月22日，广州市增城区人民政府与南方医院签订合作协议，将广州市增城区新塘医院托管给南方医院，与南方医院实行一体化管理，将其建成南方医院增城院区。广州市增城区新塘医院于2017年6月起规范了与南方医院医联体下的急性STEMI绿色通道建设，绿色通道中摒弃了过往繁多的中间环节，绕行新塘医院心血管科及南方医院急诊科，从新塘医院急诊直达南方医院导管室，为急性STEMI患者赢得了宝贵的救治时间。目前，国内关于医联体模式下基层医院针对急性STEMI患者建立绿色通道作用和效果的报道较少。本研究主要针对参加医联体前后广州市增城区新塘医院就诊急性STEMI患者的治疗情况和预后进行评价。

1资料与方法

1.1一般资料

选择广州市增城区新塘医院急诊科2016年1月～2018年12月接诊的STEMI并实行转运行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗的82例患者。2017年6月起广州市增城区新塘医院规范医联体基层医院急性STEMI绿色通道建设，以此为节点，将入选患者分为医联体前后两组，医联体前组（A组）为2016年1月～2017年5月接诊的42例急性STEMI患者，其中男性患者25例，女性患者17例;年龄39～67岁。医联体后组（B组）为2017年6月～2018年12月接诊的40例急性STEMI患者，其中男性患者21例，女性患者19例;年龄36～71岁。入选标准：入选患者的诊断均符合2017年欧洲心脏病学年会（ESC）颁布的STEMI的诊治指南[3]。排除标准：既往有心肌梗死病史、PCI史、冠状动脉旁路移植术史患者，慢性心力衰竭患者，严重心脏瓣膜病患者，心肌病患者，心肌炎病患者，夹层动脉瘤患者，严重肝、肾功能不全患者，慢性肺部疾病患者，骨骼肌疾病患者，脑血管意外患者，恶性肿瘤患者，自身免疫性疾病患者，稳定型心绞痛及非ST段抬高急性冠脉综合征患者，发病<3 h符合溶栓适应症无禁忌证者，存在冠脉介入诊治禁忌证的患者。两组患者的年龄、身高、体重、高血压病史、糖尿病病史、冠心病史、高脂血症病史及吸烟史比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。本研究经医院医学伦理委员会讨论并批准研究方案，并与患者签署知情同意书。

1.2方法

A组为广州市增城区新塘医院医联体胸痛绿色通道建立以前的急性STEMI患者，其来院就诊或通过120急救系统（EMS系统）均需经过较多繁琐中间环节，患者在血管开通时往往已经过了较长时间，甚至部分患者在转运途中出现病情恶化错失手术时机。

B组为广州市增城区新塘医院医联体胸痛绿色通道建立后的急性STEMI患者，为了最大限度减少中间环节，广州市增城区新塘医院急诊科、心血管科与南方医院心血管内科建立了24 h微信工作群，胸痛患者自行来院就诊后或通过EMS系统接诊后，在最短时间内对胸痛患者进行快速识别与用药，确定为STEMI患者后，即刻开通绿色通道，由广州市增城区新塘医院急诊科医生及护士快速转运至南方医院，转运期间南方医院心血管内科已提前做好导管室手术准备，患者到达南方医院后直接绕行急诊科，直达导管室进行PCI治疗。

1.3观察指标及评价标准

①记录患者性别、年龄、身高、体重和既往史;②记录患者确诊STEMI所用时间，即患者从首次医疗接触（FMC）到心电图确诊为STEMI所需要的时间;③记录患者确诊STEMI（time 0）的时间;④记录患者到PCI时间，即time 0到导丝通过的时间;⑤记录患者心律失常、低血压、心力衰竭等并发症;⑥记录患者就诊1周内的死亡情况;⑦记录患者总住院天数和PCI手术费外住院费用;⑧调查患者对基层医院的首诊满意度，根据“医护人员的服务态度、首诊医生诊疗及应急水平、疾病诊断是否及时、患者转诊是否及时、与上级医院的衔接是否流畅”等共5个方面进行评分，每项满分为10分，最低0分，各项得分相加为总满意度评分，总分为50分，>40分为非常满意，30～40分为一般满意，<30分为不满意。总满意度=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者确诊时间、到PCI时间的比较

B组患者的确诊时间、到PCI时间均明显短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组患者并发症发生率和1周死亡率的比较

B组患者的心律失常、心力衰竭发生率以及1周死亡率明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的低血压发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.3两组患者总住院天数和PCI手术费外住院费用的比较

B组患者的总住院天数和PCI手术费外住院费用均明显少于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.4两组患者基层医院首诊满意度的比较

两组患者對基层医院的首诊总满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但B组患者的非常满意度高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）

3讨论

医联体建设试点是我国医药卫生体制改革十项重点工作之一，是通过在各级医疗机构之间建立统筹协调和分工合作机制，在区域内三级医院的牵头带领下，不断提高本地区基层医疗机构的诊疗水平、运行效率，优势互补，合理分流患者，其目的是为了更好地优化医疗资源配置，提高服务效能，改善我国医疗环境出现的困境[4-5]。随着“互联网+医疗健康”和远程医疗的推广[6]，医联体建设获得了迅速发展的契机，截至2016年底，全国已有205个地级以上城市开展相关工作。根据原国家卫计委的要求，2017年要全面启动多种形式的医联体建设试点，到2020年，全面推进医联体建设工作[7]。因此，为了使医联体真正地发挥作用，探索出合理的医院合作模式显得尤为重要和迫切。

STEMI是临床的急症，指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20 min，血清心肌坏死标志物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死[8]。2015年全球普查有1590万人罹患心肌梗死，其中超过300万是STEMI[9]，且年轻人发病率较老年人高，男性出现ST段上升心肌梗死的频率是女性的2倍[10]。在发达国家中，STEMI的死亡率虽然有所下降，但仍在10%左右[11]。2017年欧洲心血管病年会发布了最新急性STEMI管理指南，提出STEMI管理（包括诊断和治疗）从首次医疗接触的时间（FMC）开始，指南还摒弃了既往的“Door-to-balloon”“Door to door”等含义模糊的概念，提出了“time 0”的概念，强调对怀疑STEMI患者必须迅速处理，且STEMI首选的治疗方法是PCI[3]。在我国，有很大一部分STEMI患者首诊在基层医院，但基层医院由于技术力量薄弱，没有配备PCI硬件设备和PCI治疗资质人员，往往不能开展急诊PCI治疗，常需较长的时间确诊和转运到其他医院，从而错过了最佳的PCI治疗时机，增加了院内全因死亡率[12]。心肌梗死绿色通道建设是通过优化、精简医护人员急性心肌梗死在诊断、治疗、转运过程的各个环节，以便用最快的速度明确诊断，并施以有效的治疗，尽最大努力减少其在每个环节中时间的浪费，使其在宝贵的“时间窗”能得到最有效的救治。

本研究结果显示，广州市增城区新塘医院参加医联体后STEMI患者确诊时间明显缩短，充分提示本院急诊医生经过专科培训后，增强了急性心肌梗死特别是STEMI的认识，熟悉规范的临床路径和诊疗常规，同时也提示医联体内经验丰富的专家协助诊断和指导使STEMI绿色通道高效顺畅。大量的研究指出PCI治疗是STEMI患者首选的治疗方法，STEMI患者从首诊至直接到PCI时间≤90 min，能最大程度使患者心肌梗死的面积缩小，有利于改善预后[13-14]。本研究结果显示，参加医联体后的转运时间和到PCI时间明显短于参加医联体前，且心律失常和心力衰竭等并发症发生率、1周死亡率以及PCI手术费外住院费用明显降低，总住院天数明显缩短，首诊非常满意度更高，充分提示在医联体模式下快速启动STEMI绿色通道，不但有利于患者预后，更增加了社会效益和经济效益，获得双赢的局面。但本研究采取的是历史对照分组，非同期随机，今后将随医联体模式改进和优化继续深入研究。

综上所述，医联体模式下基层医院急性STEMI绿色通道能有效缩短确诊时间、转运时间、到PCI时间和总住院天数，降低并发症发生率以及1周死亡率，减少PCI手术费外住院费用，基层医院首诊非常满意度高，值得在临床推广。

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（收稿日期：2019-04-08  本文编辑：祁海文）