苦参素对局部晚期鼻咽癌三维适形放疗同步化疗的疗效及免疫功能的影响

刘刚 张莉 余丽亚 严文辉

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma,NPC)是一种起源于鼻咽黏膜表面的鳞状细胞癌，在西方发达国家发病率约十万分之一，而我国发病率相对较高，尤其是南方地区，约万分之三[1]。放疗与化疗同期结合是目前鼻咽癌根治的主要治疗手段，其中三维适形放疗作为可经不同角度多野照射的先进技术，可使治疗区域靶剂量有更加合理的分布，减轻对周围组织的照射[2]；化疗主要通过化学药物遏制肿瘤细胞的浸润、转移，直至将癌细胞杀灭[3]，两者结合可有效控制局部肿瘤进展，提高患者生存率，但因放疗联合化疗毒副作用较大，常严重影响患者免疫功能，降低治疗效果[4]。苦参素作为传统中药苦参的提取物，其主要成分为氧化的苦参碱，有调节免疫功能、抗肿瘤等功效，对减轻局部晚期鼻咽癌患者放化疗的毒副作用、改善患者免疫功能、提高临床疗效有着重要作用[5]。本次研究主要探讨苦参素对于局部晚期鼻咽癌患者三维适形放疗同步化疗的临床效果及对患者免疫功能的影响，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2015年2月～2017年2月于本院就诊的鼻咽癌局部晚期患者84例，按随机数法分为观察组和对照组各42例。其中观察组患者男性28例，女性 14例；年龄 33～60岁，平均（46.44±5.12）岁；肿瘤分期：Ⅲ期24例，Ⅳa期18例；非角化型癌15例，角化型鳞状细胞癌14例，基底细胞样鳞状细胞癌13例；对照组患者男性30例，女性12例；年龄35～61 岁，平均（48.01±4.97）岁；肿瘤分期：Ⅲ期 26例，Ⅳa期16例；非角化型癌13例，角化型鳞状细胞癌15例，基底细胞样鳞状细胞癌14例。两组患者的性别、年龄、肿瘤分期、病理分类等一般资料无明显统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本次实验经本院伦理委员会审核并批准通过，所有患者均了解实验方案并签署知情同意书。

纳入标准：①所有入选患者均行组织活检且病理确诊为鼻咽癌，参照鼻咽癌中国2008分期中的分期标准为Ⅲ期～Ⅳa期患者[6]；②卡氏(Karnofsky，KPS)评分为70分以上；③治疗前经鼻咽部颈部CT、MRI可检测出责任病灶；④无口腔黏膜相关疾病，如龋齿、炎症等；⑤预计生存时间为半年以上。

排除标准：①合并有其他恶性肿瘤疾病；②妊娠状态或哺乳期妇女或拒绝接受避孕的育龄期女性；③对实验相关药物过敏者；④合并有严重的神经系统、循环系统、内分泌系统等慢性疾病；⑤近3个月内曾参加过类似临床实验者。

2 治疗方法

对照组：化疗采用多西他赛+顺铂的联合方案，维持2个周期，第一天采用60mg/m2多西他赛静脉滴注，第1～2天采用20mg/m2顺铂静脉滴注，多西他赛用药前予8mg地塞米松预处理，处理后再给予2次，2天内完成。在化疗基础上，行三维适形放疗，根据放疗前鼻咽部颈部CT和MRI结果，针对靶区予剂量68～70Gy、颈部转移性淋巴结予剂量66～70Gy、临床靶区1予剂量60～64Gy、临床靶区2予剂量50～54Gy，1 次/天，5 次/周，共 32 次左右。

观察组：在对照组基础上采用注射用苦参素（商品名：库森；生产厂家：江苏康缘药业股份有限公司；国药准字：H20041495）200mg用5%/10%葡萄糖250ml溶解并静脉滴注，放疗第一天即静脉滴注，每天1次，连续2周，停药1周，此为一个周期，在化疗下一周期第一天再次静脉滴注，连续循环治疗三个周期。

3 观察指标

3.1 疗效对比

参照患者治疗前及治疗结束3个月后鼻咽镜鼻咽部、颈部MRI检查结果，根据实体瘤的疗效评价标准（RECIST）[7]对两组患者疗效进行评价，包括进展（出现新的病灶或目标病灶部位长径和增长≧20%）、无明显变化（目标病灶部位长径和增长低于进展标准或减小低于缓解标准）、部分缓解（目标病灶部位长径和减小≧30%）、完全缓解（目标病灶部位完全消失，病理性淋巴结的短径＜10mm）四种结果，其中完全缓解和部分缓解定义为有效。

3.2 治疗前后免疫状态

分别于患者治疗开始前一天及治疗结束后7天采用肝素抗凝管抽取外周静脉血5ml，加入磷酸缓冲盐溶液稀释后高速离心20分钟，分离上清液并再次加入磷酸缓冲盐溶液重悬，将制备出的外周血单个核细胞分别加入流式细胞荧光标记抗体，经避光孵育、离心等一系列操作后于6小时内采用美国BD公司提供的FACSAriaⅢ型流式细胞仪对患者外周血的 T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）的百分率进行检测。

3.3 无转移生存率和局部控制率

采用卡普兰-梅尔（Kaplan-Meier）分析法评估患者治疗后2年内患者的无转移生存率和局部控制率。

3.4 不良反应

对比两组患者治疗期间出现不良反应的情况，包括恶心呕吐、放射性肺炎、放射性食管炎、口腔黏膜病变等。

5 统计学方法

数据处理采用SPSS 19.0统计软件,计数资料以率[n(%)]的形式表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用配对资料t检验或独立资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组患者治疗后临床疗效对比

治疗结束3个月后，两组均有明显的治疗效果，组间差异无明显统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（例，%）

2 两组患者免疫功能对比

治疗前，两组患者免疫细胞指标无明显差异（P＞0.05），治疗后观察组CD4+/CD8+较前明显上升，CD8+明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组 CD4+、CD4+/CD8+较前明显下降，CD8+明显上升，差异具有统计学意义（P＜0.05）；CD4+/CD8+观察组较对照组明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者免疫指标比较

3 无转移生存率和局部控制率比较

观察组2年无转移生存率和局部控制率均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者无转移生存率和局部控制率比较（n，%）

4 不良反应对比

观察组治疗期间不良反应发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应比较（n，%）

讨论

鼻咽癌属于人类头颈部生物学性质相对特殊的恶性肿瘤，因其解剖部位隐蔽，临床表现复杂多变，不易于及早察觉，被发现时一般为中晚期[8]。三维适形放疗从三维立体方向将照射高剂量集中于靶区，有效减少周围正常组织受照射的剂量，提高靶区治疗效果[9]。紫杉醇类半合成药物多西他赛与非特异性细胞周期药物顺铂是常用于恶性肿瘤的化疗药物，可促使肿瘤细胞凋亡[10]。以放疗为主的同步化疗是当前治疗局部晚期鼻咽癌的重要综合手段，然而，放疗联合化疗具有明显的毒副作用，可引起机体系统调节功能紊乱，免疫功能下降，严重影响患者治疗效果[11]。因此，如何在使患者在接受标准治疗方案最大程度抑制肿瘤进展的同时，又可有效提高患者患者免疫功能，提高临床疗效，是当前患者与医务人员关注的热点。

苦参属于传统中医药物，《本草纲目》中曾提到苦参具有祛风燥湿、清热解毒的良好功效，苦参碱作为苦参根和苦豆子的提取物，主要成分为氧化苦参碱，具有抗炎、抑制肿瘤进展、调节免疫功能等诸多效果，临床常用于肿瘤患者的辅助治疗[12]。研究表明，癌症的发生与机体免疫功能缺陷、微环境失衡密切相关，而放化疗在抑制肿瘤细胞增殖的同时，亦对机体免疫细胞造成不可逆的损伤，且两者联用具有叠加效应，导致患者免疫力更加低下，病情进展。因此，机体免疫功能的提高在肿瘤治疗过程中具有重要地位。T细胞群有促进人体防御功能和维持内环境稳态的细胞免疫作用，通过对局部晚期鼻咽癌患者T细胞亚群的监测可对判断疾病病情变化具有指导作用。成熟的T淋巴细胞表明以CD3+的表达为主，而T细胞CD4+和CD8+则主要发挥抗肿瘤的免疫作用，CD4+具有辅助和诱导免疫作用，其不规则或进行性下降表明机体免疫功能损害严重，而CD8+作为T淋巴细胞毒细胞，在机体受肿瘤细胞侵袭时产生免疫功能抑制因子而产生，CD8+异常升高可出现细胞免疫功能受损，因此CD4+/CD8+作为重要的免疫指标更能有效反应机体免疫功能，其比值越高表明机体免疫功能越好[13，14]。Feng J等[15]通过使用苦参素联合阿德福韦酯用于慢性肝炎患者临床观察发现，苦参素对降低患者血清HBV-DNA定量、改善免疫功能及肝功能有重要作用。本次研究中，对照组的CD4+/CD8+以及CD4+水平均较前下降，表明放疗同步化疗可降低患者免疫功能，而观察者CD4+/CD8+水平有明显提高，CD8+降低明显，CD4+虽然亦有降低，但较治疗前不明显，说明通过苦参素的使用患者的免疫功能得到提高。此外，观察组患者CD4+/CD8+水平明显高于对照组，进一步说明苦参素对于局部晚期鼻咽癌三维适形放疗同步化疗患者免疫功能有着明显效果。

苦参素在提高机体免疫功能的同时，亦极大地减轻了放化疗给患者带来的副作用。本次研究通过针对苦参素治疗放疗同步化疗治疗局部晚期鼻咽癌患者的不良反应研究发现，患者出现恶心呕吐、放射性肺炎、食管炎、口腔黏膜病变等不适症状明显减少，明显低于对照组，进一步说明苦参素对患者不良反应改善有着良好功效。考虑其作用机制主要为T淋巴细胞受人体内多种因素的影响，细胞及机体的代谢状态对于免疫细胞的发育、分化以及功能作用均具有调节作用，推测苦参素主要通过调节鼻咽癌局部晚期患者的代谢水平进而发挥改善细胞免疫功能的作用[16]。此外，由于苦参素具有良好的抗炎、抑菌等功效[17]，对于患者放化疗期间出现的肺炎、食管炎、口腔黏膜炎症改变等症状有明显的减轻作用，加之患者免疫功能的提高，炎性抑制作用更加明显，胃肠功能得以改善，恶心呕吐症状消失，进而改善了患者病情，提高生活质量[18]。氧化苦参碱作为苦参素的主要成分，除了可提高机体免疫力，亦具有诱导肿瘤细胞凋亡、抑制其增值、减少肿瘤血管生成的重要作用。研究表明，苦参素主要通过促进 MTS（multiple tumor suppressor 1，P16）基因的蛋白表达，直接参与调控细胞周期，对癌细胞的增殖与分裂起负调节作用，同时使细胞周期蛋白的表达下调，干扰肿瘤细胞周期，促使其凋亡，抑制癌细胞转移侵袭，进而发挥抗肿瘤的功效[19]。Wang X等[20]通过使用选择细胞毒性生物碱苦参素有效抑制了肿瘤细胞的体外迁移。本次研究中，观察组与对照组3个月的有效率100%和95.25,两组间无明显统计学差异，表明苦参素对于鼻咽癌局部晚期患者近期疗效不明显，因放疗是鼻咽癌的首选治疗手段，而多西他赛与顺铂联合化疗亦属于治疗局部晚期鼻咽癌的标准化疗方案，放疗与化疗联用疗效确切。苦参素作为联合用药对于鼻咽癌局部晚期患者近期疗效有限，但观察组2年的无转移生存率和局部控制率均明显优于对照组，表明苦参素对于鼻咽癌的中期抗肿瘤作用显著。由于本次实验研究时间有限，对于患者的长期疗效观察尚有欠缺，因此有待进一步观察研究患者长期疗效数据。

综上所述，苦参素可有效改善局部晚期鼻咽癌三维适形放疗同步化疗患者的免疫功能，减少不良反应，改善患者中期无转移生存率和局部控制率，具有一定的临床意义，值得应用推广。