经食管超声心动图在经皮左心耳封堵术中的临床价值

汤政德， 韩志华， 张绘莉， 张俊峰

上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科，上海 200011

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一，发病率随年龄增长而升高，80岁以上老年人房颤的发病率达7.5%[1]。房颤除了可诱发和加重心力衰竭外，还可引起脑卒中等血栓栓塞性事件，是缺血性脑卒中发生的独立危险因素，可使其发生风险增加4～5倍，致死率及致残率均较高，严重威胁患者生命及生活质量[2]。据统计，90%以上的非瓣膜性房颤患者的血栓来源于左心耳(left atrial appendage, LAA)[3]。近年来，国内外多项临床研究[4-6]表明，经皮左心耳封堵(percutaneous left atrial appendage closure, LAAC)可降低房颤患者缺血性脑卒中事件的发生。LAAC已成为房颤治疗的研究热点。

经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)具有无辐射损害、可实时显示心脏内血流动力学状态等特点，在排除心脏血栓及实时术中监护中较其他影像技术具有不可替代的优势，已成为LAAC术中常规影像监测手段。近年来新出现的三维(3D)-TEE不仅可直观显示LAA开口形态、分叶信息，而且通过3D重建技术可以获得LAA的立体结构，为手术提供重要参考。

我院心内科近年来在TEE引导下，对非瓣膜性房颤 (CHA2DS2-VASc≥2分) 患者进行LAAC，手术顺利，未出现严重并发症。本研究以术中造影结果为对照，评估TEE测得的LAA开口最大径与置入封堵器尺寸的相关性，从而评价TEE在LAAC术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月至2018年5月年在上海第九人民医院心内科接受LAAC的非瓣膜性房颤患者46例。其中，男性19例、女性27例，年龄53～88岁，平均(74±9.2)岁。入选标准：(1)房颤发生时间>3个月，持续性或永久性房颤患者(非瓣膜病所致)；(2)CHA2DS2-VASc评分≥2分；(3)HAS-BLED 评分≥3分；(4)有华法林应用禁忌证或不能长期服用华法林者。排除标准：(1)术前TEE检查发现左心房或LAA内血栓的患者；(2)由心脏瓣膜病引起的房颤或合并其他心内结构性心脏病；(3)NYHA心力衰竭分级Ⅳ级，左心室射血分数<40%或严重肝肾功能不全者；(4)急性心肌梗死或近期心肌梗死<3个月；(5)未治疗的高血压；(6)有活动性出血或凝血功能异常。患者均在术前1周内常规行TEE检查明确LAA内无血栓。本研究经医院伦理委员会审核批准，术前所有患者签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips IE Elite彩色多普勒超声诊断仪，X7-2t探头，探头频率2～7 MHz。术前1周内对所有预行手术的患者行TEE检查，包括2D和实时3D成像，观察LAA形态、血流状态，排除LAA血栓。在2D模式下，于0°、45°、90°和135°切面分别测量LAA开口最大径(左冠状动脉回旋支至对侧左上肺静脉嵴下1～2 cm)和最大深度值(LAA开口中点至顶点的最大距离)，于LAA显示最清晰切面；调节取样框大小，将LAA置于中心位置，启动3D-Zoom模式，冻结回放，LAA开口面积最大时测量其最大内径。

术中全麻状态下，再次使用TEE评估 LAA 和左房血栓及自发性显影情况，并再次测量 LAA 各角度的开口内径和深度。采用3D-TEE显示LAA开口平面，观测其开口形状，并测量最大径；术中X线造影显示LAA形态，并选择最清晰、开口最大的一帧图像测量LAA开口大小及深度，以选择合适的封堵器植入位置。2D-TEE和3D-TEE结合引导房间隔穿刺点选择并完成穿刺，引导导丝、输送鞘管至LAA内适当位置，并完成封堵器部分释放，即刻评估封堵器的位置、固定性和闭合性、有无残余漏、有无心包积液，观察其与周围组织的关系，是否影响左上肺静脉回流及二尖瓣膜的开闭(图1)。通过牵拉实验，观察封堵器的稳定性。采用X线造影和超声再次确认无残余漏和封堵器稳固后，释放封堵器。

图1 TEE引导封堵过程

A～C:2D-TEE引导房间隔穿刺点选择定位(A)，引导输送鞘进入左心耳(B)，封堵器释放后即刻评估封堵效果(C)；D～F:3D-TEE引导房间隔穿刺点选择定位(D)，引导输送鞘进入LAA(E)，封堵器释放后即时评价封堵效果(F)

2 结 果

2.1 手术情况 46例非瓣膜性房颤患者均于超声监测下成功实施LAAC，房间隔穿刺成功率为100%。术中监测到2例患者的封堵器近肺静脉嵴边缘存在少量残余分流(<3 mm)。封堵器释放后，无患者出现明显心包积液及封堵器脱落等严重并发症，未发生二尖瓣口反流增加及左上肺静脉血流增快。

2.2 2D-TEE、3D-TEE、X线造影测得的LAA开口大小及深度的比较 结果(图2，表1)显示：3D-TEE、2D-TEE和X线造影测得的LAA开口最大径分别为(22.73±3.80) mm、(21.45±4.01) mm和(23.15±4.17) mm，三种测量方法间差异无统计学意义。3D-TEE受到帧频与分辨率的限制及心耳形态复杂多样的影响，对心耳深度不能准确测量；2D-TEE和X线造影测得的LAA深度间差异无统计学意义。

图2 2D TEE、3D TEE和X线造影显示左心耳开口最大径

A～D：2D-TEE，0°切面(A)，45°切面(B)， 90°切面(C)，135°切面(D)；E：3D -TEE；F：X线造影

2.3 不同方法测得的LAA开口最大径与植入封堵器尺寸的相关性分析 结果(表2)显示：用3D-TEE和造影测得的LAA开口最大径与植入封堵器的尺寸相关性(3D-TEE：r=0.907，LAA造影：r=0.808)优于2D-TEE(r=0.770)。

表1 不同方法测得的LAA开口最大径及最大深度的比较 n=46,

表2 2D-TEE、3D-TEE及X线造影对于LAA开口径

因变量：植入封堵器尺寸

2.4 不同方法测得的LAA开口最大径与植入封堵器尺寸的一致性分析 Bland-Altman法分析结果(图3)显示：3种方法测得的LAA开口最大径与植入封堵器尺寸的一致性均较好(3D-TEE：y=-2.4±1.64，95%CI -2.91～1.92；2D-TEE：y=-3.78±2.62，95%CI -4.56～3.01；X线造影：y=-2.13±2.46，95%CI -2.81～1.36)。

图3 不同种方法测得的左心耳开口最大径与植入封堵器尺寸的Bland-Altman分析

3 讨 论

LAA是原始左心房发育过程中残余的附属结构，呈狭长、弯曲的管状形态[7]。LAA内有丰富的梳状肌及肌小梁，表面凹凸不平。窦性心律时，LAA具有正常的收缩力及有效排空能力，很少形成血栓[8]。而房颤时，LAA扩大，收缩力下降，造成LAA内血流缓慢、排空率降低，容易发生血流瘀滞，进而形成血栓[9]。另外，高龄、高血压等因素会造成LAA内膜损伤或纤维化，也与血栓形成有关。

LAAC是在LAA入口处植入封堵器，封闭LAA心房入口，使LAA闭塞，从而达到预防血栓脱落至心房引发栓塞的目的。LAAC尤其适用于卒中风险高、有抗凝治疗禁忌、出血风险高或抗凝药依从性差的房颤患者，能有效降低其病死率、残疾率，同时能减少因服药引起的出血事件。影响LAAC成功的因素有LAA形态、开口大小、深度及其走行角度等。LAA形态复杂，且个体间差异明显，而LAA开口过大或过小、深度过浅，分叶过多、最大分叶走向曲度过大均会影响LAAC成功率[10]。

TEE具有较高的时间分辨率和空间分辨率，借助食管与左心房的毗邻关系，可清晰显示心内结构和血流，在排除血栓及实时监测等方面较其他影像技术具有不可替代的优势，现在作为排除左心房血栓的“金标准”。LAAC术前可通过TEE详细评估LAA形态，了解其解剖结构，测量LAA内血流速度，明确有无血栓，并可在多角度(0°、45°、90°、135°)测量LAA的开口直径与深度，为选择封堵器尺寸提供依据。TEE在LAAC术中起重要的引导、监测作用，可引导房间隔穿刺点定位，跟踪导丝和猪尾导管在左心房内走向、判断鞘管头端在LAA内的位置，且探头位于食管内，不影响术者的操作。TEE可即时评价封堵效果，通过牵拉试验判断封堵器的稳定性，以及监测封堵器对周围组织的影响，如有无心包积液、心脏压塞、是否导致二尖瓣闭合时反流量增加、是否引起左上肺静脉回流障碍。而3D重建技术可使LAA的形状、分叶和与周边组织的关系更加真实而直观(图4)，可为LAAC提供更多指导，减少并发症的发生。

图4 2D-TEE(A)、3D-TEE(B)测量左心耳开口最大径

由于LAA结构复杂，心耳口形态多样性，准确评估心耳口的大小及选择适合的封堵器是LAAC手术成功的关键。目前临床上常用于评估LAA的成像技术有TEE(2D、3D)、X线造影、CT(CT血管造影、多层螺旋CT)等。2D-TEE、X线造影和CTA都属于二维成像技术，虽然可以从多角度测量LAA开口大小，但由于受到时相的影响，尤其是对于结构复杂或开口形态不规则的LAA口，这些方法的测量准确性会降低。研究[11]显示：3D-TEE和多层螺旋CT技术测得的LAA开口最大径测值差异无统计学意义，但较2D-TEE和X线造影的测值准确。而3D-TEE较多层螺旋CT价格低廉，无放射伤害，且可用于术中。本研究显示，用3D-TEE和造影测得的LAA开口最大径与植入封堵器的尺寸相关性优于2D-TEE。

虽然3D-TEE评价LAA时能获得更多的信息，但目前也存在不足：图像质量受到操作者经验、仪器分辨率的影响，成像时间较长，帧频较低，分辨力低于二维图像，测量LAA深度的准确性不如2D-TEE和X线造影，而LAA深度与输送鞘管置入的位置和手术安全性相关。因此，在LAAC术中，3D-TEE与2D-TEE或X线造影联合使用能为LAAC提供更准确的信息，使LAAC顺利进行并有效封堵。

综上所述，TEE是经皮LAAC的重要影像评估技术之一。3D-TEE联合X线造影在LAAC术中能有效评估LAA形态、大小，确定封堵器的尺寸，在引导穿刺房间隔、监测封堵器的输送和释放，术后即时评价封堵效果、观察有无并发症方面发挥重要作用。