预防肺炎，公众认识还不够

朱凡

呼吸病学最重要的国际学术会议之一、欧洲呼吸学会（ERS） 2019年学术年会（ERS2019）于10月2日在西班牙马德里落幕，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长瞿介明教授在会议上向全世界同行分享了报告《从病原学角度看重症CAP临床诊治进展》，报告引起了广泛的关注。

从西班牙回国不久，瞿介明教授接受了《新民周刊》专访。

肺炎球菌和流感病毒是最主要病原

《新民周刊》：您在今年欧洲呼吸学会学术年会上的报告引起了很大的关注，请简要介绍这次报告的主要内容。

瞿介明：社区获得性肺炎（CAP）是目前全球关注的公共卫生问题，也是对老年人群健康危害最大的疾病之一。社区获得性肺炎（CAP）中的重症CAP，因为预后差、死亡率高，至今仍是医学上的重大挑战。

中国社区获得性肺炎（CAP）流行病学调查数据不完整，过去相关的研究比较缺乏。

2018年6月，由中华医学会呼吸病分会感染学发起，由我牵头的成人重症社区获得性肺炎多中心流行病学调查，在国内9个城市、17家单位启动。这次流行病学调查患者收集范围包括了急诊科、呼吸科病房和呼吸重症监护室，旨在通过前瞻性、多中心的调查研究，了解重症CAP病原的季节性分布、不同病原体感染预后相关因素、临床干预对预后的影响，得出我国重症CAP疾病流行谱。

这些结果提示我们，诊断肺炎时要密切结合患者生活所在地的病原生物的流行病学特点，还要结合病人自身的环境接触史和流行病学的病史。

近几年中国呼吸疾病临床研究工作有了非常大的进步，这次会议上，广州的钟南山院士和我的团队参加了欧洲发起的一个国际支气管扩张感染相关的研究，国外同行很愿意与中国学者有更多的合作。

《新民周刊》：流行病学调查结论对于重症肺炎的治疗能带来什么样的影响？

瞿介明：我们有望能够完成国际上最大的一组前瞻性的重症社区获得性肺炎的流行病学研究。我们这次研究最大的特点是采用了病原微生物平行送检的方式，这是中国第一次采用平行送检的研究方式。

我们知道，临床治疗中一般抗菌药物的起效需要两到三天，如果有明显效果那就可以继续按照原有的方案治疗。但是如果两到三天没有得到明显的治疗效果，感染病原又不清楚，这个时候更换药物方案，传统的方法按照经验就带有一定的盲目性。如果实现平行送检，根据病原微生物检查的结果，治疗方案的调整就有了依据，这对于重症肺炎的治疗非常关键。

早期诊断明确重症肺炎的病原非常重要，目前绝大多数的病原有相对应的药物治疗方法。随着医疗技术的进步，支持治疗的效果也很好，我们现在有各种各样的呼吸机，有体外膜肺氧合（ECMO）支持等等技术手段，可以为出现呼吸衰竭的重症肺炎患者赢得时间。

因为重症肺炎可以通过尽快平行送检明确病源微生物，为经验性治疗尽快转化为目标治疗提供有利的条件。

《新民周刊》：这次流行病学调查持续两年，为什么需要做长时间的调查研究？

瞿介明：我们的项目两次跨越四季，这样我们就可以研究不同的季节里，重症肺炎的病原分布有什么不一样。比如说冬春季节会不会流感引发重症肺炎多一些？一般我们观察到南方的夏季，会出现重症肺炎的小高峰，这是不是跟禽流感的流行有关系？季节差异、南北方地域差异与重症肺炎之间的关系是怎样的？我们通过这次临床研究希望能回答相关的科学问题。

《新民周刊》：项目启动一年，是否已经得到一些阶段性的成果？

瞿介明：截至2019年6月，我们的项目共入组226例病例，一年时间得到了一些初步的数据。

从病原学数据初步分析看，重症肺炎病因中，单一细菌感染占24%，单一病毒感染占21%，混合感染占13%;另见数例螺旋体等少见病原体感染。也就是说，单一的细菌感染和单一的病毒感染是重症肺炎的主要病因。细菌病原里，肺炎球菌仍然是第一位的病原;病毒病原里，流感病毒排第一位。除了这些主要的病原，我们还发现了一些非流感病毒同样也可能引起肺炎，其他的一些非典型病原体中，支原体和衣原体排第一。

上面这些结果，与国际上一些主流的研究结论是一致的，这些结果也表明了我们的病原微生物检测的技术平台完全是可信的。

《新民周刊》：这个研究中还有哪些特别的发现？

瞿介明：我们的确有一些国际上报道比较少的发现。比如像鹦鹉热衣原体，也可以引发重症肺炎，这个以前可能很多人都会忽略。还有，钩端螺旋体也是病原，国际上报道也很少。我们发现有4例钩端螺旋体感染病人，他们都有经常赤脚在水里抓鱼的经历，可能是猪的排泄物污染了水，然后钩端螺旋体通过皮肤进入血流，引起了肺炎。

这些结果提示我们，诊断肺炎时要密切结合患者生活所在地的病原生物的流行病学特点，还要结合病人自身的环境接触史和流行病学的病史。比如诊断时要问他的职业、他有没有和禽类接触等等。

接种疫苗，预防肺炎效果明确

瞿介明牵头的临床研究，揭示了中国社区获得性重症肺炎主要的病原体，是肺炎球菌和流感病毒。

《新民周刊》：今年欧洲呼吸学会学术年会的主题是“预防”，社区获得性肺炎的预防，哪些人群是重点人群？

瞿介明：老年人和兒童是社区获得性肺炎预防的重点人群，除此之外就是存在免疫功能缺陷的人群。婴幼儿肺和免疫功能没有发育完全，老人随着年龄的增长免疫功能减退。还有一些肝功能、肾功能不全的人，或者患有呼吸道慢性疾病的人，比如慢阻肺、哮喘、支气管扩张等疾病的患者，他们都更需要预防和保护。另外，像医护人员这样的特殊人群，他们可能长期照顾病人，特别是流感高发季节，需要预防肺炎的发生。

《新民周刊》：目前有哪些效果明确的预防方式？

瞿介明：前面说到社区获得性肺炎主要的病原是细菌和病毒，细菌里最多的就是肺炎球菌。对于肺炎球菌感染引起的肺炎，最好的预防就是疫苗。目前用接种疫苗来预防肺炎球菌感染引起的肺炎，效果非常明确，从卫生经济学的角度对于社会来说也是最好的。

对于预防的重点人群来说，肺炎球菌疫苗和流感疫苗的接种都很有必要，甚至可以两个疫苗联合接种。

《新民周刊》：这些年家长们已经开始逐步重视给婴幼儿接种肺炎疫苗，但老人的预防接种，还没有得到足够的重视，您认为原因是什么？

瞿介明：我认为主要还是对预防接种的重要作用了解不够。有的人认为，今年我接种肺炎疫苗，就肯定不会得肺炎，如果还是得肺炎，说明没有作用。这个想法其实是不对的。从流行病学的角度，疫苗需要一个群体广泛的接种，在一定时期里会显现出效果。可以肯定的是，人群中接种肺炎球菌疫苗后，肺炎发病率会明显下降。接种疫苗后，即便发生肺炎，患者的病情也会比较轻，并发症会减少，大大降低它的危害程度。

目前预防接种工作都在社区卫生中心开展，怎么能够把三级医院、二级医院和社区卫生中心呼吸科和相关学科的医生更好地联动起来，为市民做更多的宣传普及，我觉得我们在这方面还需要做更多努力。