祛瘀生肌洗方联合负压封闭引流技术治疗臁疮的疗效观察

谭瑶，王军文，刘宁，涂明星，刘艳红，张波

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院,湖南 长沙 410005)

臁疮相当于西医的“下肢静脉性溃疡”，该病病程长、易反复、治疗难度较高，可导致下肢疼痛，甚者导致残疾，严重影响患者工作生活质量[1]。目前，西医治疗臁疮主要以积极改善血液循环、治疗静脉曲张、抗感染为主，如抬高患肢、应用弹力绷带、使用抗血凝药物等方式，严重者进行手术治疗。湖南省中医院皮肤科运用祛瘀生肌洗方联合负压封闭引流技术治疗臁疮，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 病例来源

选取湖南省中医院2018年1月—2019年1月住院的57例臁疮患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组为29例，男22例，女7例，平均年龄(55.17±8.62)岁，平均病程(5.59±3.21)个月，溃疡面积6～19(7.73±5．1)cm2；对照组28例，男20例，女8例，平均年龄(56.23±8.78)岁，平均病程(5.63±3.38)个月；溃疡面积5～20(7.64±4．83)cm2。两组患者一般资料如性别、年龄、病程、溃疡面积均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]：(1)多见于小腿臁骨部位；(2)局部皮肤瘙痒、疼痛，逐渐由发红转变为溃破糜烂，或伴大量渗出，或伴明显患肢漫肿；(3)溃破收口后经搔抓、受压或久站后易再发。

西医诊断标准参照《皮肤科临床诊断指南》[3]：(1)多伴有长期负重、久站久立或外伤史，或有小腿静脉性疾患病史；(2)损害特点：呈椭圆形或不规则形凹陷性溃疡，溃疡面或覆盖分泌物，多呈脓性，周围有深褐色或暗红色色素沉着，下肢多见水肿;(3)双下肢多见静脉曲张征。

1.3 纳入标准

(1)符合上述诊断标准；(2)年龄为40～75岁患者；(3)性别不限；(4)5 cm2≤溃疡面积≤20 cm2；(5)下肢血管彩超或血管造影结果诊断符合下肢慢性静脉性疾病；(6)患者及家属知情同意并签署相关知情同意书。

1.4 排除标准

(1)不符合纳入标准者；(2)合并有精神病、糖尿病、严重原发性疾病患者；(3)妊娠期或哺乳期妇女；(4)对该临床研究中所使用药物过敏的患者；(5)不配合治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

溃疡经常规消毒清创扩创后，根据溃疡面的不同情况，设计修剪适宜溃疡大小的VSD无菌敷料，使溃疡面完全被覆盖，或溃疡腔完全被填充，于无菌敷料内部插入适宜大小的引流管进行引流，再在其表面紧密覆盖生物半透膜密封，超过敷料边缘2.5～3.5 cm，保持其密闭性。连接引流管和负压引流瓶，使中心负压装置压力控制为-300～-200 mmHg之间，保持持续负压吸引，注意定期查看无菌敷料及负压吸引情况，适当调整压力，每5日更换一次敷料。

1.5.2 实验组

在对照组负压封闭引流技术治疗的基础上联合加予祛瘀生肌洗方局部中药熏洗治疗。方法为嘱患者清洁双下肢及患处后，将煎制好并高温消毒后的中药药液倒入中药熏蒸器中，调节至恒定温度36℃，产生的蒸气熏蒸溃疡面，持续10 min后将药液倒入泡洗中，倒入温水相掺，没过患肢溃疡部位，使水温保持约39～40℃，持续浸洗15 min，每5日1次，即每次更换VSD敷料前加予祛瘀生肌洗方行中药熏洗治疗，连续治疗3个月后观察结果。祛瘀生肌洗方全方组方如下：当归15 g，连翘15 g，红花15 g，黄芪20 g，伸筋草15 g，紫草20 g，透骨草15 g，苏木15 g。

1.5.3 注意事项

两组均予系统规范的溃疡外科消毒清创、改善血循静脉滴注药物、抗生素积极控制感染等对症支持治疗；VSD操作过程中注意无菌观念，防止溃疡因操作不当感染，密切观察敷料湿度；中药熏洗操作严格规范，关注患者动态反应，防止温度过高而烫伤；嘱抬高患肢，注意保暖。

1.6 观察指标

参考《中药新药临床研究指导原则》[4]，分为客观症状指标和主观症状指标。

1.6.1 主观症状指标

(1)创面肿胀评分按照无、轻、中、重程度，分别评0、2、4、6分。(2)创面疼痛评分按照无、轻、中、重程度，分别评0、2、4、6分。

1.6.2 客观症状指标

(1)创面面积0分，愈合；2分，2.5 cm2～5.0 cm2；4分，5.1 cm2～10.0 cm2；6分，>10.1 cm2。(2)创面肉芽组织评分,根据愈合、肉芽新鲜红润、肉芽苍白晦暗、无肉芽，分别评0、2、4、6分[5]。(3)渗出量无：0分；2分，渗透0～2层纱布；4分，渗透3～4层纱布；6分，渗透4层纱布以上。

1.7 疗效判定

参考《中医临床病证诊断疗效标准》[2]制定。痊愈：全部愈合；显效:愈合率≥75%，肉芽生长良好；有效:75%<愈合率≤25%，肉芽生长较好；无效:创面愈合指数<25%，肉芽生长缓慢或不生长。

总有效率=[(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后疼痛、肿胀评分比较

两组患者治疗后疼痛、肿胀评分均下降(P均<0.05)，且治疗组各项评分均明显降低(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后疼痛、肿胀评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.2 两组治疗前后创面面积、肉芽组织、渗出量评分比较

两组患者治疗后创面面积、肉芽组织、渗出量评分均下降(P均<0.05)，且治疗组各项评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后创面面积、肉芽组织、渗出量评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.3 两组患者临床总有效率比较

治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 不良反应

两组患者治疗期间均未产生不良反应。

表3 两组治疗后临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，χ2=5.20，*P<0.05

3 讨论

臁疮属中医“疮疡”范畴，本病病情迁延，责之“多虚多瘀多湿”[5-6]。“多虚”指患者多禀赋不足，气血不荣，肌肤失养；或年岁较高，正气亏虚，阴阳失衡；或活动不当，劳气耗血，正虚邪胜，邪气蕴结肌肤而破溃。“多瘀”指瘀血为臁疮病程中重要的病因和病理产物。气虚无力推动血行，血行不畅，气滞血瘀，瘀则局部脉络受阻，蕴于肌肤腠理之间发为疮疡；疮疡日久，肌肤失养，血液持续凝滞，又易致肿胀、包块形成。“多湿”指臁疮患者大多或因虚导致气机不畅，清浊不分，运化失调，“内湿”中生；或因外伤肿毒、久立久行、长期搔抓等，外感湿热邪毒易经肌肤腠理侵袭[7]。因此，对于臁疮的发病及预后，调和气血、祛湿通瘀至关重要[8]。负压封闭引流技术主要通过持续负压吸引达到清除坏死分泌物、改善循环、加快创面生长目的[9-10]。本研究所在湖南省中医院引进VSD技术多年，广泛将其应用于临床下肢静脉性溃疡、糖尿病性溃疡、褥疮、感染性创面、严重烧烫伤、纤维化溃疡等各种难愈性溃疡的治疗，均取得了较好的临床疗效。中药熏洗疗法主要通过煮沸煎煮等方式产生蒸气，外熏患处，继而将萃取而来的药液淋洗患处，或者是浸泡全身[11]，其主要通过温热效应，使温度循序渐进到达肢端四末，从而促进气血运行，使肌肤得到荣养；同时，还可通过直接与肌肤腠理接触，使药物深层次进一步吸收，进入血络经脉，到达病所，进而发挥相关药理效应；此外，经过高温熏煮萃取的药液也可消毒溃疡面，具有清洁患处，通达气血之功[12]。

祛瘀生肌洗方为全国名老中医欧阳恒教授自拟经验方，已在湖南省中医院临床实践运用多年，取得了较好疗效。欧阳恒教授认为臁疮的治疗可总体概括为“苦寒清湿、通滞祛瘀、调本补虚”三大基本原则[13-14]，必须攻补兼施，合理配伍，内外兼顾，使机体脏腑气血经络调和，从而达到祛邪外出的目的。其中，中药熏洗作为传承多年的传统中医外治法，在温经通络、改善疮疡症状方面更是具有独特优势。欧阳恒教授自拟祛瘀生肌洗方方选当归味甘、辛，性温，补血活血、行气止痛，具有抗炎镇痛、防止血栓等作用[15]；舒筋草性平，透骨草辛、温，两者联用可祛风散寒、除湿消肿、舒筋活络。此外，透骨草还可以抑制细菌增殖[16]；红花活血散瘀，通经止痛，使血行不留瘀，瘀去不留滞，达到通滞祛腐的目的；连翘性凉、味苦，清热疏风，解毒散结消肿，使邪毒外透，以达清里之效；黄芪补气生阳，托毒排脓，敛疮生肌，祛邪外出兼护顾正气，使机体内外调和；紫草凉血活血，解毒退斑，兼具抗炎杀菌等作用[17]；苏木可祛瘀行血消肿，并有促进血液循环、增强免疫力、抗菌消炎[18]的作用。全方寒热平调，降中寓升，托中寓补，达到扶正祛邪、活血化瘀、托毒生肌之功。

本文观察结果显示，针对臁疮的治疗，祛瘀生肌洗方联合负压封闭引流技术是一种安全简便、具有良好疗效的方法，考虑臁疮患者大多往往具有脏腑功能减退、下肢血液循环障碍等特点，通过祛瘀生肌洗方进行中药熏洗可有效增加局部患处温度、促进局部气血循环，从而改善灌注回流，调节机体阴阳平衡。不仅是臁疮患者改善临床症状、治疗疾病的有效手段，亦可用于广大中老年人下肢血液循环障碍性疾病的预防，值得进一步应用推广。