清咽利膈汤加减治疗70例痰热蕴结型慢喉痹临床观察

柯美华，龚文珠

(浙江省杭州市桐庐县中医院治未病科，浙江 杭州 311500)

慢喉痹，临床表现多以咽部不适，干、痒、胀，分泌物多而灼痛，易干呕与有刺激性咳嗽，病程长且易反复发作等特点为主。病因病机多概括为肺、胃、脾、肝、肾等脏腑功能失调，风、热、湿、疫等邪气乘机侵犯机体，邪气郁而化火上炎于咽喉。清著名医家叶天士在《温热论》中认为：“温邪上受，首先犯肺”[1]，咽喉乃肺卫之门户，因此火热之邪最易侵袭咽喉，其表现多为火热上炎于咽喉。现代医学常称之为慢性咽炎，常因饮酒过度、感冒受凉、疲劳等因素加重，迁延难愈。中医药治疗可有效降低慢喉痹的病发率及复发率。本文主要阐述笔者采用清咽利膈汤加减治疗痰热蕴结型慢喉痹患者，并设对照组观察两组临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

受试者均来自2015年7月—2016年8月期间本院门诊收治的痰热蕴结型慢喉痹患者，共计70例，根据纳入标准将其分成治疗组和对照组，各35例。由表1可知，两组患者治疗前性别、年龄方面、平均病程等进行分析等比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照国家中医药管理局于2012颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]中的中医耳鼻喉科病证诊断疗效标准中慢喉痹中的痰热蕴结型诊断标准拟定。

表1 两组患者一般资料比较

①病史:病程较长，咽部不适症状时轻时重。常有急喉痹[3]反复发作病史，或因鼻窒而长期张口呼吸，或因烟酒过度，环境空气干燥、粉尘异气刺激等导致发病。

②临床症状:咽喉不适，因受凉、疲劳、多言之后症状较重。咳嗽、咳痰黏稠，口渴喜饮。

③检查:患者经医生咽部检查，可见咽部黏膜充血呈深红色，肥厚，有黄色分泌物附着。舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者；②年龄≥14岁；③根据病史、患者知情同意情况下自愿参加本研究者。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准者;②不能坚持治疗，无法判断疗效者及资料不全者;③中途脱落者。

1.5 观察指标

对患者的临床症状在治疗前后的程度进行评估。评分标准：对咽部症状如：咽痛、咽痒，干咳、咳痰，咽部淋巴滤泡等体征进行评分，评分越多，病情越重。将咽部症状及体征的轻重程度分为：正常：0分；轻度(症状及体征轻，易忍受)：3分；中度(症状及体征明显，能忍受)：6分；重度(症状不能忍受，影响生活)：9分。

1.6 疗效评定

参照国家中医药管理局2012年制定的《中医病证诊断疗效标准》中慢喉痹诊疗标准。①痊愈:咽部症状消失,咽充血消失,咽喉壁增生的淋巴组织消失,咽侧索无肿胀,停药6个月无复发。②好转:咽部症状明显减轻,咽充血减轻,咽喉壁增生的淋巴组织减少。③无效:症状和体征无明显变化。

2 治疗方法

2.1 治疗组

清咽利膈汤加减,基本方药物组成：连翘9 g，炒黄芩6 g，薄荷3 g，金银花9 g，炒桑叶9 g，甜杏仁9 g，赤芍9 g，象贝9 g，忍冬藤15 g，桔梗3 g，生甘草3 g，射干3～5 g，山豆根3～5 g，炒桑白皮9 g。每日1剂，水煎400 mL，早晚分2次服，每疗程20 d，1个疗程后观察临床症状及不良反应，并评定疗效。

2.2 对照组

复方鱼腥草颗粒(国药准字Z20010131)，开水冲服，每次1袋，每日3次。金莲花颗粒(国药准字Z10920022)，开水冲服，每次1袋，每日3次。每疗程20 d，1个疗程后观察临床症状及不良反应，并评定疗效。

2.3 统计学方法

统计学软件SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，两组比较，符合正态分布时采用t检验，不符合正态分布时采用秩和检验，计算资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组患者治疗前后咽部症状及体征评分比较，治疗组与对照组在治疗前的临床症状及体征评分经t检验，P>0.05差异无统计学意义，具有可比性。两组在治疗1个疗程后，P<0.05，差异有统计学意义,治疗组在治疗1个疗程后的咽部症状及体征减轻较对照组明显，见表2。

表2 两组治疗前后咽部症状及体征评分变化比较

注:与治疗前比较，*P<0.05

临床疗效比较,两组患者经1个疗程治疗后，治疗组患者痊愈25例，好转9例，无效1例，治愈率71.43%，总有效率为97.14%；对照组患者痊愈12例，好转13例，无效10例，治愈率34.28%，总有效率为71.43%；两组患者治愈率、总有效率比较，治疗组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组病例治疗后临床疗效比较(例)

注:与对照组比较，*P<0.05

4 典型病例

病例一，叶某某，女，41岁，病案号：D11936087,于2015年12月至我院治未病科门诊就诊，主诉：反复咽部不适1年余，现病史：咽痒，咽后壁有滤泡，侧壁红肿，伴咳嗽，近期有感冒，无恶寒发热，无头痛头晕等不适，大便干结，小便正常，舌质红苔黄黏腻，舌尖边红，脉滑数、略弦，曾流产2次，否认其他病史，否认药物、食物过敏史，诊断为慢性咽炎，曾反复使用抗生素，效果不显，此病辨为慢喉痹，证属痰热蕴结型，治宜清肺胃郁热，化痰利咽，方用清咽利膈汤加减，基本方药：连翘9 g，炒黄芩6 g，薄荷3 g，金银花9 g，炒桑叶9 g，甜杏仁9 g，忍冬藤15 g，桔梗3 g，生甘草3 g，射干3～5 g，山豆根3～5 g，炒桑白皮9 g，黛蛤粉15 g，炒川楝子9 g，醋延胡索6 g，玄参12 g，每日1剂水煎服400 mL，分早晚2次服，服用1个疗程(20 d)后，观察咽喉部，咽痒，咽后壁滤泡，侧壁红肿，咳嗽等症状消失，停药6个月后回访，不再复发。

病例二，戴某某，男，43岁，病案号：D12927836，于2016年4月至我院治未病科门诊就诊，主诉：反复咽痒咽痛3年余，伴咳嗽咳痰，痰黄、粘，咽喉红肿，可见咽部黏膜有深红色充血，近期感冒及饮食辛辣后加剧，睡眠不佳，夜难入寐，无头痛头晕等其它不适，二便正常，舌质红，苔黄，舌尖红，脉滑数，既往身体健康，否认其它病史，否认药物、食物过敏史，因反复出现咽炎急性期症状，多次我院急诊门诊抗生素静滴治疗，效果欠佳，诊断为慢喉痹，证属痰热蕴结，治宜清肺胃郁热，化痰利咽。方用清咽利膈汤加减，基本方药：炒桑叶10 g，炒桑白皮10 g，苦杏仁9 g，赤芍10 g，浙贝母10 g，金银花10 g，连翘10 g，忍冬藤15 g，薄荷3 g，桔梗3 g，甘草3 g，射干3 g，山豆根3 g，炒黄芩6 g，青蒿9 g，煅蛤壳12 g，煅龙齿15 g，煅紫贝齿15 g，每日1剂，水煎服400 mL，分早晚2次服，服用1个疗程(20 d)后，观察咽部充血明显减轻，咽后壁滤泡消失，咽痛咽痒、黏膜红肿均减轻，停药6个月后回访，症状明显减轻。

5 讨论

“喉痹”病名最早见于战国时期的《五十二病方》，其中记载了“嗌痛”“喉痹”“益雎”等咽喉疾病的名称[4]。而在《黄帝内经》中称咽为“咽喉”，喉为“喉咙”明确定义咽与喉的解剖定位。因此自古至今“喉痹”就作为常见疾病存在于临床疾患之中，此病常发于咽喉部一侧或两侧的组织病变，多表现为咽喉红肿疼痛，常分为急喉痹与慢喉痹。慢喉痹，较急喉痹而言，病程长久，属于“喉痹”范围，其病因在《素问·六元正纪大论》中论述：“天政布，炎暑至，……民乃热中……喉痹。”[5]至汉张仲景著《伤寒论》中第八十五条：“咽喉干燥者，不可发汗。”[6]因此《内经》至《伤寒论》皆认为“热”乃喉痹的主要病因。而病机在《素问·阴阳别论》中论述为：“一阴一阳结，谓之喉痹。”唐王冰的《内经》注释：“一阴为心主之脉，一阳为三焦之脉，一阳谓三焦之脉，三焦、心主，脉并络喉，气热内结，故为喉痹。”论述十二经阴阳从热化，并络于喉，感邪则结郁化火热，而为喉痹[7]。然此“热”为“郁热”，邪在机体易“郁”而化火、化热，易焦灼上炎于咽喉则发为慢喉痹。且“脾胃为生痰之源”“肺为储痰之器”，此邪为“痰”，郁久亦化火热，因此痰热郁结于咽喉，则病程迁延难愈发为痰热蕴结型慢喉痹，其病位在脾、肺、胃，因此治疗方法上宜清肺胃郁热、化痰、利咽为主。

本文中清咽利膈汤原方出自《喉科紫诊集》，基本药物组成：连翘15 g，栀子12 g，黄芩9 g，黄连6 g，薄荷9 g，牛蒡子9 g，防风12 g，荆芥12 g，甘草6 g，金银花12 g，玄参6 g，大黄6 g，桔梗6 g，玄明粉3 g。治法为解表清里，泻热解毒，表里同治。但此方药性偏苦寒，清泻攻毒之力强，多用于急性喉痹患者，且患者体质多壮实，因苦寒伤阴，则不宜用于阴虚有火兼痰热蕴结之慢喉痹患者。现清咽利膈汤基本药物组成：连翘9 g，炒黄芩6 g，薄荷3 g，金银花9 g，炒桑叶9 g，炒桑白皮9 g，甜杏仁9 g，赤芍9 g，象贝9 g，桔梗3 g，生甘草3 g，忍冬藤15 g，射干3～5 g，山豆根3～5 g。此方研究者为丁氏流派的传承人陈金龙老先生，笔者跟师于陈金龙老师2年，临诊10余年，协助老先生翻阅大量的古籍，最终从马培之、丁甘仁医案中领悟到治疗咽喉疾病的思路及主方，将清咽利膈汤、泻白散、银翘散三方加减整合再加上治疗咽喉的要药射干、山豆根成为适合现代人痰热蕴结型体质的清咽利膈汤。全方用药用量清灵，取清轻达上之意，方中金银花、连翘、薄荷、炒桑叶皆性凉而质轻，宣透上焦肺卫之邪。桑白皮炒制是为去其苦寒之性，免伤肺胃之阴，取其泻肺热之用。炒黄芩清泄肺胃之热亦不伤阴。甜杏仁润降肺气而不伤阴。赤芍清热凉血，解毒化瘀，浙贝化痰止咳，解毒散结，这两味药合用能消停痰留瘀。桔梗，射干，山豆根，生甘草皆为清热解毒利咽消肿的要药，其中射干和山豆根的用量非常讲究，皆是苦寒肃降之药，药量一定要轻，过量则不仅药过病所而不及，且大伤脾、肺、胃之阴。

纵观全方共起清肺胃郁热，化痰、利咽之效，而方中时时顾护阴液，护及脾、肺、胃之阴，经过多年临床的实践，此方疗效卓著。清代名医吴鞠通在《温病条辨》中指出“治上焦如羽，非轻不举”，药量过重则药过病所而不及，因此方中药量不能随意加重，如有刺激性咳嗽，一般服用2到3剂即可减轻症状，效果显著，此方在运用时当辨证论治，灵活加减。如痰热蕴结之体则原方不动；若阴虚火旺之体则要加上玄参、南沙参、北沙参；若肝火上炎引起则加用黛蛤散，牡丹皮，焦栀子；肾阴不足，肾水不能上润慢喉痹患者则可加入玄参、南沙参、北沙参、麦冬等补肺阴之药，取其“虚则补其母”。