妊娠期糖尿病“一日病房”干预效果分析

徐彩炎 王润锦 罗富强 吴青芸 张皓宇 付玉静

妊娠期间的糖尿病分两种情况，一种为孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)。其中，90%以上为GDM[1]。近年来，随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，妊娠期糖尿病在我国越来越常见。调查表明，我国妊娠期糖尿病发生率达17.5%，北京地区妊娠期糖尿病发生率达19.7%[2]。在临床上妊娠期糖尿病不仅会增加早产、难产、羊水过多、巨大儿、子痫前期、新生儿低血糖、高胰岛素血症等母婴近期并发症的发生率，还会明显增加2型糖尿病、肥胖、代谢综合征等母婴远期并发症的风险[3,4]。为降低并发症发生率，首都医科大学附属北京同仁医院南区在2015年12月推出妊娠期糖尿病宣教政策，即“一日病房”。本研究旨在分析妊娠期糖尿病宣教政策以来接受“一日病房”的妊娠期糖尿病患者和未接受“一日病房”的妊娠期糖尿病患者的妊娠期并发症和妊娠结局的发生率差异，从而得出“一日病房”在临床上的实际影响，为接下来的决策提供思路。

资料与方法

1.临床资料:2016年1月1日～2018年12月31日在首都医科大学附属北京同仁医院南区接受产检和分娩的孕产妇共计7323例，患有妊娠期糖尿病的孕产妇1445例，妊娠期糖尿病发生率为19.73%，按照是否接受“一日病房”分为实验组(接受“一日病房”)和对照组(未接受“一日病房”)。其中，对照组698例，实验组747例。并收集了孕产妇的临床资料，包括年龄、妊娠并发症、妊娠结局、分娩孕周和新生儿出生体重等。

2.方法: 将2016年1月1日～2018年12月31日在首都医科大学附属北京同仁医院南区分娩的所有孕产妇资料导入EXCEL形成数据库，筛选出2016～2018年间诊断为妊娠期糖尿病的孕产妇。妊娠期糖尿病的诊断标准依据2014年我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南标准，即试验前连续3天正常饮食，禁食至少8h，检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血，测定血糖水平。3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。通过χ2分析检验妊娠期糖尿病的并发症(无严重表现子痫前期、伴严重表现子痫前期、妊娠期高血压、胎膜早破、羊水过多等)和妊娠期糖尿病患者的妊娠结局(低出生体重儿、产后出血、流产、早产、巨大儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、感染、产后裂伤等)以及分娩时手术操作(剖宫产、会阴侧切、人工破膜、手取胎盘、催产素引产、手法旋转胎头等)在组间比较，差异是否有统计学意义。“一日病房”干预措施主要包括医学营养治疗(控制总能量、少量多餐、定时定量、食物多样)、运动指导(运动方式、运动时间、运动禁忌证)、如何监测血糖的教育，并根据患者实际情况制定出个体化干预措施。对于医学营养治疗和运动指导后，FBG及2h PBG仍异常者，推荐及时应用胰岛素。

结 果

1.两组孕产妇的临床资料:对照组和实验组中孕妇年龄、孕周、民族、住院天数、出生地、住院费用等影响因素的差异无统计学意义(P>0.05)。对于孕妇年龄，对照组<35岁的有518例，≥35岁的有180例；实验组<35岁的有538例，≥35岁的有209例。对于住院天数，对照组和实验组都主要集中在5天及以内，对照组有508例，实验组有558例(表1)。

表1 两组孕产妇临床资料

2.两组孕产妇年龄与新生儿体重的分布:从图1中可见，对照组和实验组孕产妇年龄主要分布在30～35岁，其中年龄为30～35岁的孕产妇中，对照组有324例，实验组有326例。对照组和实验组孕产妇年龄分布比较差异无统计学意义。从图2中可见，两组孕产妇新生儿体重主要分布在3000～3500g，其中新生儿体重为3000(含)～3500g的孕产妇对照组有291例，实验组有315例。新生儿体重<2500g的孕产妇对照组有43例，实验组有17例；新生儿体重为≥4000g的孕产妇对照组有71例，实验组有56例，实验组在新生儿体重<2500g和≥4000g的孕产妇例数较对照组有所下降。

图1 两组孕产妇年龄的分布

图2 两组孕产妇新生儿体重的分布

3.两组孕产妇妊娠并发症对比:对照组和实验组的妊娠并发症的比较，对照组中无严重表现子痫前期30例，伴严重表现子痫前期16例，实验组无严重表现子痫前期16例，伴严重表现子痫前期6例，实验组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他并发症如妊娠期高血压、胎膜早破、羊水过多等的比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)；但实验组妊娠期高血压的发生率较对照组有所下降，胎膜早破发生率较对照组有所上升,详见表2。

表2 两组孕产妇妊娠并发症对比[n(%)]

4.两组孕产妇分娩时手术操作比较:观察对照组和实验组孕产妇分娩时的手术操作，实验组和对照组在如剖宫产、会阴侧切、人工破膜、手取胎盘、催产素引产、手法旋转胎头等手术操作的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但实验组剖宫产有334例，人工破膜有129例，对照组剖宫产有301例，人工破膜有109例，对照组剖宫产和人工破膜等手术操作较对照组有所上升，详见表3。

表3 两组孕产妇分娩时手术操作对比 [n(%)]

5.两组孕产妇不良妊娠结局对比：观察对照组和实验组的妊娠结局，实验组低出生体重儿(体重<2500g)17例，对照组低出生体重儿43例，实验组低出生体重儿发生率较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组产后出血67例，对照组产后出血86例，对照组产后出血发生率较对照组亦明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。对于其他妊娠结局如流产、胎死宫内、早产、畸形、巨大儿、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息、感染、产后裂伤等，实验组和对照组的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但早产、巨大儿的发生率实验组较对照组有所下降，胎儿宫内窘迫的发生率实验组较对照组有所上升，详见表4。

表4 两组孕产妇不良妊娠结局对比 [n(%)]

讨 论

近年来，随着生活水平和孕产妇年龄的提高，全球妊娠期糖尿病的发生率不断上升。相关研究表明，妊娠期糖尿病在美国的发生率超过9%，在亚洲国家，妊娠期糖尿病发生率为3.0%～21.2%[5]。妊娠期糖尿病的诊断标准不同会引起所统计的妊娠期糖尿病发生率发生变化，随着我国妊娠期糖尿病的诊断标准的变更，妊娠期糖尿病的发生率明显上升，达15%以上[1]；全球其他国家如意大利南部，妊娠期糖尿病的发生率达27.5%，印度北部高达41.9%[6]。相关研究表明，全球妊娠期糖尿病发生率的快速上升，不但会给公共卫生保健系统带来巨大的经济负担，而且会明显增加母亲和孩子发生妊娠期并发症的风险，甚至还显著增加妊娠期糖尿病孕产妇在妊娠后发生2型糖尿病(T2DM)和心血管疾病(CVD)的风险[7，8]。

为降低妊娠期糖尿病并发症的发生率和改善妊娠结局，首都医科大学附属北京同仁医院施行“一日病房”计划，加强对妊娠期糖尿病发病机制、并发症、预后、预防措施及治疗措施的宣传，加强对妊娠期糖尿病患者的监督管理。对收集到的临床资料进行回顾性统计学分析，对于妊娠期并发症，实行了“一日病房”计划的妊娠期糖尿病孕产妇发生无严重表现子痫前期和伴严重表现子痫前期的发生率较未实行“一日计划”的妊娠期糖尿病孕产妇明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；而且，妊娠期高血压的发生率在实行了“一日计划”的实验组也有所下降。在妊娠结局中，实验组低出生体重儿和产后出血的发生率较对照组显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；同时实验组早产、巨大儿等妊娠结局较对照组也有所下降。对于其他妊娠并发症如妊娠期高血压、胎膜早破、羊水过多、羊水过多和其他妊娠结局如流产、胎死宫内、早产、畸形、巨大儿、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息、感染、产后裂伤等，以及分娩时的手术操作如剖宫产、会阴侧切、人工破膜、手取胎盘、催产素引产、手法旋转胎头等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是由于本研究的样本量不足引起的。

预防妊娠期糖尿病首先应从妊娠期糖尿病发病影响因素着手[9]。相关研究表明，孕产妇的年龄、孕次、孕早期(11～12周)体重指数(BMI)、孕中期(23～24周)BMI、孕中期BMI增长(孕中期BMI增长=孕中期BMI-孕早期BMI)及孕早期空腹血糖(FPG)是妊娠期糖尿病发生的主要影响因素[10～12]。针对这些主要影响因素，在临床上加强对妊娠期糖尿病的宣教和教育，加强对孕产妇的筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。高血糖与不良妊娠预后(HAPO)研究结果的学术报告曾表明对于轻度妊娠期糖尿病孕产妇的早期有效治疗对减少围生期和产科并发症具有决定性意义[13]。对于诊断为妊娠期糖尿病的孕妇，应及时对其宣教，如首都医科大学附属北京同仁医院实行的“一日病房”计划，告知妊娠期糖尿病影响因素，可能并发症、妊娠结局以及治疗措施，对妊娠期糖尿病患者进行医学营养治疗，包括控制总能量、少量多餐、定时定量以及食物多样性等，同时对其进行运动指导以及如何监测血糖的教育[14～18]。此外还应积极降血糖治疗。针对高龄孕产妇的管理，应加强对妊娠期糖尿病的筛查力度，可以通过建立高龄孕妇专科门诊，从孕早期即开始产前保健，同时对高龄孕产妇进行风险评估，以减少其发生妊娠期糖尿病等并发症的发生率。对于妊娠期高血压、无严重表现子痫前期、伴严重表现子痫前期、胎膜早破、羊水过多等妊娠期糖尿病常见并发症，应积极预防，对于已出现的并发症积极治疗，改善母婴预后。