基于奥马哈系统构建肩手综合征患者护理评估的应用研究

宋 娜，陈晓欢，王攀君，付小青，陈翠兰

（福建省立医院，福建 福州 350001；福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001）

脑卒中后肩手综合征是脑卒中患者常见的并发症之一，90 d内发生率达 12.5%～70%［1］，临床表现为患侧上肢水肿、疼痛、关节脱位及活动受限等［2］，若未及时治疗，将导致患肢关节挛缩，甚至永久畸形而丧失运动功能。因此，及时全面评估患者、发现护理问题、满足患者各项需求尤为重要。目前，国内外有大量关于脑卒中后肩手综合征的文献，但极少涉及脑卒中后肩手综合征的护理评估，临床评估中缺乏全面系统、科学可靠的评估工具。奥马哈系统是由美国奥马哈家访护士协会于1972年研发的一种多方位全面性护理评估系统，目前已成功应用于慢病患者社区护理、护理研究等［3］。奥马哈问题分类系统（Omaha classification system，OCS）是奥马哈系统的第一部分，由环境、社会心理、生理及健康相关行为4个领域内的42个健康问题组成［4］。近年来，国内外研究人员将其应用于临床护理评估，证实其适用性［5］。本研究运用奥马哈问题分类系统全面评估患者，探讨脑卒中后肩手综合征患者存在的护理问题，为奥马哈系统护理干预模式在脑卒中后肩手综合征患者中的构建提供参考，对指导护理人员进行个性化的护理干预，及时满足患者护理需求，对提高其生存质量有着重要意义。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照2012年中国康复研究中心制定的《中国脑卒中康复治疗指南》［6］中脑卒中后肩手综合征诊断标准。

1.2 纳入标准 ① 符合上述诊断标准；② 意识清醒，无语言沟通障碍；③ 病情稳定，生命体征平稳，神经系统症状、体征不再进展；④ 自愿参与研究；⑤ 住院＞3天；⑥ 年龄＞18周岁，＜70周岁。

1.3 排除标准 ① 肩周炎、颈椎病、肩部有创伤、感染、周围血管病；② 骨骼病所致的上肢运动障碍以及疼痛；③ 风湿、类风湿性关节炎患者；④ 拒绝或无法配合调查者；⑤ 合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及精神病患者。

1.4 调查方法 本研究采用2016年祁俊菊等［7］的数据选取100例患者作为样本量。采用便利抽样方法选取2018年1—12月于福州某三甲医院诊断为脑卒中后肩手综合征患者100例，培训研究小组共10名研究员（研究员均为本科以上学历，工作5年以上护理人员），对入院3 d后患者进行研究，采用纸质版问卷填写，每份问卷耗时 10～30 min。对不识字或无法看清问卷内容的患者，可让其口述由研究员代为填写。研究员不应有任何导向作用，避免进行诱导性提问，同时结合患者病历记录如实填写问卷部分条目。

1.5 问卷调查内容 采用李文菁［8］研制的一般情况调查表以及奥马哈问题分类系统评估表，其内容效度为0.85，信度采用Cronbach’s α 系数为0.729。

1.5.1 一般资料调查 内容包括：① 人口学资料：性别、年龄、受教育程度、照顾者角色、职业状态；②临床资料：入院时间、入院方式、既往史、脑卒中类型、医疗费用支付方式。

1.5.2 奥马哈问题分类系统评估表 包括：环境领域、社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域共4个领域，包含31个条目。环境领域3个条目、社会心理领域12个条目、生理领域7个条目、健康相关行为领域9个条目。

1.6 统计学方法 运用SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计分析。采用频数、构成比、百分比、均数和标准差描述分析患者资料。

2 结 果

2.1 问卷完成情况 本研究从 2018年1—12月共发放问卷100份，回收问卷100份，最终有效问卷100份，有效回收率100%。

2.2 一般资料 100例患者中，年龄39～70岁，平均（56.18±9.23）岁，具体见表 1。

表1 一般资料分析

2.3 奥马哈问题分类系统评估表结果分析 本研究通过4个领域对患者进行评估，得到以下结果：83%的患者存在环境领域相关问题，81%的患者存在社会心理领域相关问题，100%的患者存在生理领域相关问题，100%的患者存在健康相关行为领域问题，见表2。

3 讨 论

3.1 环境领域相关问题 本研究从收入、环境、住所运动安全三方面评估患者环境领域相关问题。收入方面2%患者收入水平仅够买生活必需品或没有收入，这与个人自身情况有关。98%患者因医保、新农合、商业保险等无此负担，这充分体现了当前医保、新农合、商业保险、特殊病种等医疗服务优惠政策的普及性，在一定程度上缓解了患者经济负担。研究显示81%患者存在卫生环境问题，这与患者及其照顾者卫生意识薄弱有关。环境卫生是健康生活的保障，应为患者提供舒适卫生的居家生活环境。优化患者住院体验，打造有温度的病区，以美观舒适温馨为目标，让患者感受到如家般温暖。持续美化病区环境，适当养殖金鱼，放置盆栽、花卉，放松患者心情。持续更新病区走廊壁画，保证环境优美、整洁、舒适，建筑布局符合患者就诊流程要求和院感管理需要。病房整洁宁静，有安全舒适的病房床单元设施，医院膳食、卫生洗浴等服务设施设备满足住院患者需要。配有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间。护理人员应对患者及其照顾者进行与环境卫生相关的健康宣教，以“病从口入”“空气质量与健康”“环境与卫生”等主题，制作健康教育手册用以宣教。安全活动场地是患者康复锻炼的前提条件，选用防滑材质地板，保持地面干燥，走廊、卫生间设扶手，洗浴室应设便捷洗浴椅，采用坐式便器，确保安全。

3.2 社会心理领域相关问题 奥马哈系统是一种新型的简化护理体系，能全方位整体评估患者的健康问题，并给予个性化护理干预及成效评价［9］。研究显示社会心理领域主要出现以下问题：社区资源不足，患者不熟悉社区服务程序或无法获得社区资源。社区在老年人慢性病的健康管理中发挥着不可替代的作用，但社区护理在城市农村发展不均衡，这使部分地区患者对于疾病相关预防知识以及康复知识缺乏，也缺乏对自身健康管理能力。“三社联动”健康管理模式、运用“互联网+”创建个体化健康管理APP、多学科人员共同参与干预计划，可帮助患者早期预防，早期发现，早期治疗，早期康复。脑卒中后肩手综合征发生疼痛、压疮、口角歪斜、偏瘫影响个人形象等，给患者生活、工作、活动造成困扰，患者社会角色、家庭角色也随之发生变化，护理人员可采用冷疗、良肢体位摆放、向心加压缠绕、按摩等方法帮助患者缓解症状，增强患者战胜疾病的信心。部分患者因语言表达障碍，失去社交技能与社交兴趣，病程长，康复进展缓慢，易使患者陷入焦虑甚至抑郁状态，此时心理干预尤为重要，帮助患者建立康复自信，使其以乐观、积极的心态配合康复治疗。

3.3 生理领域相关问题 奥马哈系统最大的优势就在于其分类系统涵盖患者生理、社会心理等各个方面，通过评估和干预能够改善患者的症状体征，加强患者对重要健康问题知识的掌握，培养患者健康相关行为［10］。研究显示生理领域方面出现步态紊乱，有发生跌倒的危险。部分患者因有跌倒恐惧而选择久卧久坐，拒绝下床活动，更势必对其消化代谢、排便造成影响。护理人员应与照顾者共同指导患者严格按照康复计划进行肢体功能锻炼，鼓励患者早期下床活动。医院或社区定期举办康复交流会，鼓励患者积极参加，互相分享康复经历，鼓励患者坚持按照康复计划进行康复锻炼。应用奥马哈问题分类系统评估患者可早期发现患者生理领域问题，及时指导患者不同体位良肢位的摆放，防止患肢受压，血液循环障碍，防止症状进一步加重。吞咽障碍不仅影响患者对营养的摄入，更由于会厌软骨不能随着吞咽动作自如开放、关闭气道，易使食物误入气道而导致肺部感染，严重者可致死。为了避免呛咳，应选择黏稠成团的食物，少量多餐，必要时鼻饲饮食。

表2 患者奥马哈问题分类系统评估表

3.4 健康相关行为领域相关问题 奥马哈系统应用于临床及社区护理中，可有效评估患者的健康问题，从而采取针对性的护理措施干预［11］。研究显示61%患者患有糖尿病，89%患者患有高血压，49%患者患有冠心病，67%患者患有高血脂，提示缺乏专业饮食指导，饮食不均衡。护理人员应根据不同基础疾病拟定相应的饮食计划表，严格控制血糖、血压、血脂，定时监测血压、血糖，定期监测血脂，根据各项监测数值的变化以及机体营养状况，及时调整营养计划。健康合理的锻炼计划能够促进脑卒中肩手综合征康复，但患者缺乏锻炼意识，康复信念低，以及因疾病引起的疼痛、活动困难等原因难以坚持康复锻炼。对此健康宣教成为促进健康行为的重要手段，加强患者康复锻炼意识，根据患者病情分阶段制定阶梯式锻炼计划，及时提供治疗干预，并予以适当的鼓励与支持，帮助患者建立康复信心。药物滥用及养成不良生活习惯：调查发现部分患者在家中自行口服活血药物，间歇性服药甚至擅自增减剂量，出现药物滥用现象。部分患者有吸烟、酗酒史，戒烟戒酒是一项艰巨任务，护理人员不仅要告知患者危害性，还应通过丑化香烟、酒品包装达到心理暗示效果，循序渐进，逐渐减量。

4 结 论

护理评估作为护理程序的第一步至关重要，决定后续护理计划的制定以及护理措施有无意义、能否顺利实施［12］。奥马哈问题分类系统从生理、健康相关行为、社会心理和环境4大领域全面评估患者存在的护理问题，不仅为护理评估工作提供了理论框架，也符合整体护理和以人为本的护理理念，有利于临床护理评估的科学化和规范化［12］，有助于在干预前明确患者健康问题及实际情况，从而根据评估结果制定护理方案，有助于提高护理的针对性、有效性［13］。本研究充分证明应用奥马哈系统对脑卒中后肩手综合征患者健康、生理、环境、心理等相关行为进行评估，为脑卒中后肩手综合征患者医院-居家-社区一体化的康复护理模式的构建，对指导护理人员进行个性化的护理干预，及时满足患者护理需求，提高其生存质量有着重要意义。