调Q 激光联合PRP 治疗黄褐斑临床疗效观察

彭国凯，宋继权

（武汉大学中南医院皮肤科，湖北 武汉，430071）

黄褐斑(chloasma、melasma) 是好发于女性，面部淡褐色或咖啡色对称分布的色素斑[1]。传统观念将黄褐斑分为表皮型和真皮型。本病目前还没有完全满意的治疗方法，在工作中、生活上，给患者带来了很大困扰[2,3]。临床上调Q激光广泛用于黄褐斑的治疗，尤其对色素型及色素优势型黄褐斑疗效显著。但目前存在着复发率偏高问题，临床上常联用至少一种外用或内服药物以降低复发率[4,5]。临床上我们发现，采用调Q联合PRP治疗黄褐斑比外用醌及谷胱甘肽口服疗效更显著。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取90例2018年6月-2019年6月就诊于我院皮肤科门诊的黄褐斑患者，纳入标准:①符合黄褐斑临床诊断标准[6]。②排除合并器质性疾病，包括心、肺、肝、肾等。③排除精神异常、妊娠。④能长期坚持治疗者。排除标准:①3个月内接受过激光、果酸、光子等治疗。②面部合并有其他色素增加性皮肤病，如雀斑、太田痣、瑞尔黑变病等。③长期使用激素、祛斑药物。④光敏感患者。告知患者本研究的目的及相关风险，患者签署知情同意书。按照随机数字表法分为观联合组、外涂组、口服组各30例。其中外涂组男7例，女 23例，年龄 31～49岁，平均（39.8±4.6）岁;口服组男9例，女 21 例，年龄 31～51 岁，平均 41.3±5.2岁;联合组男10例，女20例，年龄29～52岁，平均 43.6±7.2 岁皮疹主要分布在面颊、额头、鼻周，斑块颜色深浅不一，形状不规则。各组的性别、年龄、皮疹分布及面积差异无统计学意义(P＞0.05)，两组具有可比性。

1.2 药物及治疗仪器

①氢醌(广东人人康药业有限公司，规格:10g:0.2g;主要成分:氢醌;批准文号:国药准字 H20040088，每天早晚各一次，适量外用斑处);②调Q激光 (美国康奥 MedliteC3 (Nd:YAG)，波长1064nm，能量1.6J/cm2 -3.4J/cm2，光斑6nm -8nm，脉宽3-7ns，频率为10HZ，电压220V)③谷胱甘肽200mgx36片/盒，重庆药友制药公司，国药准字 H20050667。

1.3 方 法

PRP制备使用瑞士RegenLab公司的Regen ACRC(Regen PRP)套装，根据该套装产品说明书相关规范操作制备PRP：①连接蝴蝶针头与相匹配的采血转换器，静脉穿刺后，将THT真空采血管套入转换器进行采血，将THT真空采血管轻轻倒置摇匀；②离心机（批号：Micro 17，赛默飞世尔科技）将收集全血的制备管放入离心机，注意平衡放置，设置3100rpm速度离心10min；③离心后，血液中的不同细胞成分在制备管中分离出来，轻轻倒置制备管，使细胞浓缩物悬浮于血浆中，每根制备管大约可获得4ml PRP。

调Q激光 取1064nm处激光进行治疗，由于黑色素对激光能量的强烈吸收，会产生较强的色素爆裂并伴随强声响，少数角质层较薄的人容易出现渗血点，属于组织的正常反应。术后一至三天内，禁止在出血处描眉、水洗、触摸等以免引起感染，应注意防晒，以免色素沉着。

联合组:采用调Q 1064nm激光治疗，同时予以PRP治疗。一个月为三个疗程，总共三个疗程；

外涂组:氢醌乳膏治疗，每天早晚各一次，一个月为一个疗程，总共三个疗程；

口服组：口服谷胱甘肽片治疗每日 3 次，每次 400 mg，一个月为一个疗程，总共三个疗程。

纳入组前，充分告知患者注意事项及可能存在的风险，并做试验性治疗，观察治疗区域皮肤是否存在不良反应。对患者患处进行拍照，并存档，用于做VISIA分析，以备前后对照观察疗效。治疗后均予可复美胶原贴面膜冷敷面部20分钟；口服维生素C和维生素 E，半年内注意防晒，外出时用SPF≥30的防晒霜。

1.4 疗效判定

（1）医师评价:疗效判定标准参考中国黄褐斑治疗专家共识(2015)，由本科室4名医生参与目测评估[3]。具体疗效标准[4]：

治愈：色斑消退面积＞90%，颜色基本消失

显效：色斑消退面积＞60%，颜色明显变淡

好转：色斑消退面积＞30%，颜色变淡

无效：色斑消退面积＜30%，颜色无明显变化

(2) 客观评价:VISIA 图像分析，采用了白光、紫外光、横截面偏振光等光源对患者皮肤斑点、皱纹、纹理、毛孔、紫外线色斑、紫质进行了量化分析。

1.5 统计分析

数据采用 SPSS 20进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t 检验或秩和检验，P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

具体见表1

2.2 皮肤色斑变化率

皮肤色斑变化率绝对值是自动生成的值，相对值是治疗前与前一次绝对值之差，相对比率为相对值与绝对值之比。三组患者皮肤色斑变化率绝对值、相对值、相对比例具体见表 2

2.3 不良反应

三组患者中有13例在治疗中出现皮肤轻度刺痛，皮肤轻度红斑，予冰敷等对症处理后逐渐消退；出现少量红色丘疹者2例，后证实原因为皮肤过感，给予抗敏等处理后消退。未出现瘢痕或者感染。

表1 三组患者疗效比较

图1 三组患者治疗前后效果图

表2 三组患者治疗前后皮肤色斑变化率比较（ ）

表2 三组患者治疗前后皮肤色斑变化率比较（ ）

注：治疗前三组患者皮肤色斑变化率绝对分值、相对分值、相对比例无明显差异（P ＞0.05）；治疗后三组患者皮肤色斑变化率绝对分值、相对分值均较治疗前明显下降，相对比例显著升高（P ＜0.05）；三组间比较，口服组优于外涂组，联合组优于口服组、外涂组（P＜0.05），具有显著差异。

3 讨论

黄褐斑为慢性黄褐色色素沉着性皮肤疾病，多现于额部、颧部、口周等，为不规则棕色、浅灰棕色色素沉着斑，多见于中青年女性，其病因复杂，与紫外线、内分泌和化妆品等诱发因素有关，且致病机制仍不明确，严重影响患者的心理健康及生活质量[7]。因此，加强对黄褐斑的临床疗效研究具有重要的临床和社会意义。

本课题组成员长期从事临床皮肤科疾病的研究，通过搜集临床治疗资料，针对黄褐斑的全身治疗常用药物主要有清除自由基、抗氧化、抗紫外线为主而抑制黑素的形成[8,9]。局部疗法是现今较为常用的疗法，较全身疗法患者依从性高，易于操作，如使用氢醌，其作用机理是抑制酪氨酸转化来减少黑素的生成并能促进黑素的降解，但作用不稳定，刺激性较强，而长期使用较高浓度（≥4%）可致卫星状色素沉着和局部褐黄病的副作用[10]。其他治疗多采用低沸点介质：如液氧、液氮、液氢等治疗黄褐斑，一般无不良反应，患者能耐受；国内已有应用皮肤微生态制剂的健肤霜（主要含无毒株表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌及其代谢产物如谷胱氨酸，赖氨酸等）治疗有效的报道；微晶换肤治疗：其原理是微晶体冲击表皮，使其脱落后自愈产生新表皮[11,12]。

由于黄褐斑是皮肤科常见的损容性皮肤病，其形成原因复杂及不明确，处理起来比较棘手，且疗效欠佳。研究表明，黄褐斑存在复杂组织学特征，理想的治疗方法应该能干预多种因素，而激光具有选择性光热作用特性，现今普遍用于黄褐斑的临床治疗。Q开关1064nmNd：YAG激光有选择性光热解功能，能破坏黑色素，但不会损伤表皮，甚至可以渗透到皮肤真皮层，从而使黑色体与周围组织形成温度差，从而破坏黑色体，而又不损伤周围组织，但也存在不少不良反应，比如色素颜色加深、色素减退，病情复发[13,14]，富血小板血浆（PRP）是将自体全血离心后得到的血小板浓缩物，血小板经激活后可释放PDGF、TGF-β、VEGF、bFGF等多种生长因子，深入整个皮肤组织，调整皮肤全层结构，修复受损的皮肤组织，促进肌肤微循环的建立，从而加速新陈代谢，全面改善肤质和肤色，提升肌肤状态，并结合其抑菌抗炎作用，从而有效改善色素沉着、红斑以及黄褐斑等多种色斑，令原本暗淡肌肤更加白皙细腻[15]。

本课题组成员长期从事黄褐斑的临床防治工作，实践表明，根据患者的皮损情况和诱因，采取联合疗法更能有效遏制黄褐斑的进展及复发。因此，本研究旨在选用Q开关1064nm激光联合PRP水光注射，通过观察比较治疗前后临床疗效及皮肤色斑变化率，评价调Q联合PRP治疗黄褐斑的疗效及其价值。本研究发现，调Q联合PRP治疗面部黄褐斑治疗总有效率高于的口服谷胱甘肽、外用氢醌，而且可更好地恢复患者斑点、皱纹、毛孔、紫外线色斑情况，起效快，未出现明显副作用。研究表明，调Q联合PRP疗法对黄褐斑患者疗效确切，安全性高。黄褐斑目前激光不能长期维持治疗，且单一治疗效果欠佳，不良反应明显，因此联合治疗是有必要的。综上所述，采用调Q激光联合PRP治疗面部黄褐斑具有显著疗效，值得推广和应用。