快速康复外科理念在ERCP围手术期患者中的应用

天津市第三中心医院（300170）赵春双

胆道结石主要为胆总管结石，是肝胆外科常见疾病之一，其发病急、症状明显。与传统开腹进行胆总管探查术相比，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）具有手术创伤小，恢复时间短，并发症少等优点，已广泛应用于临床。然而，ERCP围手术期的一些护理干预，如长时间禁食禁饮等，其必要性也遭到了质疑[1]。快速康复外科理念（ERAS，enhanced recovery after surgery）由Kehlet在2001年提出，其以循证医学依据为基础，采用一系列围手术期处理优化措施以减少手术患者心理及生理的应激，降低术后并发症的发生率，帮助患者达到快速康复的目的，是一种新型的护理模式[2]。本文将快速康复外科理念应用于ERCP围手术期患者中，取得满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月～2018年6月我院肝胆外科收治并行ERCP治疗胆总管结石的围手术期患者100例，其中男66例，女34例，年龄22～69岁，平均年龄40.5岁。随机分为试验组和对照组两组，每组50例。标准为：①术前经腹部B超或MRI或超声内镜明确诊断为胆总管结石；②符合ERCP治疗胆总管结石的手术要求；③无造影剂过敏史；④排除严重内科疾病，排除术前并发严重胆道感染或胰腺炎者；⑤自愿参加该研究，并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.1）。

附表1 两组患者术后不适情况的比较

1.2 方法 对照组给予常规护理，试验组则采用快速康复外科理念进行护理。观察并比较两组患者术后出现恶心呕吐、腹痛、饥饿口渴感的人数及比例；记录并比较两组患者平均住院天数及平均治疗费用。术后腹痛的评价采用数字分级法（NRS），要求患者指出最能代表自己疼痛感觉的数字，0分为无痛，10分为剧痛，超过4分者计入腹痛的统计比较。

1.3 统计学方法 应用SPASS21.0统计软件将所有数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，两组患者术后出现恶心呕吐、腹痛、饥饿口渴感的人数及比例以及平均住院天数及平均治疗费用的比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组患者术后出现恶心呕吐、腹痛、饥饿口渴感的患者人数及比例显著低于对照组，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），详见附表1；试验组患者的平均住院天数及平均治疗费用显著低于对照组，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），详见附表2。

3 快速康复外科理念指导的围手术期护理

3.1 传统护理模式 即术前向患者及其家属告诉手术方案及相关风险。术前常规禁饮8h，禁食12h。手术采用全身麻醉方式，麻醉药物无特殊要求，术中亦不注重保温。术后不常规使用镇痛药物，手术当日禁食水，术后第1d如无明显腹痛症状，淀粉酶值完全正常者可进流食。术后早期由患者自愿活动。

3.2 快速康复外科护理 入院即向患者及其家属介绍ERCP的治疗过程、手术方式和快速康复的相关护理措施。术前禁饮3h，禁食6h，术前3～4h口服10%葡萄糖溶液200ml。手术采用全身麻醉方式，使用促进术后康复的麻醉药物，并注意术中保温。术后使用吲哚美辛栓塞肛止痛。麻醉清醒6h后，可嘱患者少量进水，术后第1d如无明显的腹痛症状，淀粉酶值基本正常，即小于正常值上限的3倍即可嘱患者进流质饮食。手术当日鼓励患者在床上活动，术后第1d下床活动。

4 讨论

4.1 快速康复外科理念的术前应用 本文对于术前处理主要为术前宣教和心理护理，缩短术前禁食水的时间和能力供给。患者入院时极易产生焦虑、抑郁等负面情绪，影响患者的治疗和预后。传统护理模式常忽略与患者的沟通，而快速外科康复指导下的护理模式在患者入院时就注重术前宣教和心理护理，帮助患者充分认识自身疾病，减轻由于对手术的不确定而带来的焦虑、恐惧心理。传统的上消化道内镜检查要求患者禁食禁饮8h以上，以保证检查中视野清晰，并避免胃内容物误吸。然而长时间的禁食水易导致患者出现饥饿感，甚至出现低血糖症状。EARS理念认为：长时间禁食水可引起胰岛素抵抗，导致术后血糖升高，影响伤口愈合[3]。国内外专家认为：内镜检查前禁食6h，禁水2h是安全可行的[4]。本文患者术前禁食6h，禁饮3h并饮用200ml10%葡萄糖液，无一例影响手术，术后口渴和饥饿感人数明显减少，促进了患者的舒适度。

4.2 快速康复外科理念的术中应用 本文对于术中处理主要为优化麻醉方式和预防术中体温过低。患者静脉全身麻醉应用的药物为ERAS推荐的短效麻醉剂丙泊酚，并适当联合应用小剂量阿片类药物芬太尼等[5]，可减少麻醉药物的用量，促进快速康复。此外，预防低温也是ERAS理念之一。有研究表明：轻度的低温（体温下降1℃～3℃）可使得伤口感染发生率增加2～3倍，并增加术中失血量，增加机体分解代谢，增加患者的不适感。而寒战的发生不仅可增加患者伤口疼痛，还可能形成深静脉血栓[6]。术中应注意对患者加盖被子、保温毯，输注液体也应加温，以预防术中低温。

4.3 快速康复外科理念的术后应用 本文对于术后处理主要为术后早期进食和活动，术后镇痛。有研究表明：ERCP术后早期进食是安全可行的，因此本文进水时间为麻醉清醒后6h，而进流质时间为术后第1d，无明显腹痛，淀粉酶值基本正常。并采用吲哚美辛塞肛止痛，减少了患者生理和心理上的应激，促进了患者的舒适。

综上所述，将快速康复外科理念应用于ERCP围手术期患者中，可有效降低术后的不适症状，减少住院天数，降低住院费用，促进患者预后。具有良好的临床应用价值。