早期肠内营养对lCU机械通气患者的临床效果观察与分析

青海省人民医院（810007）康旭萍 周建萍

ICU机械通气患者多为重症患者，普遍存在营养不良的问题。研究发现，营养支持可以改善患者的预后[1]。肠内营养（EN）可以缩短患者的住院时间和并发症[2]。此外，有学者认为对于危重症患者应该尽早开展早期肠内营养（EEN）。这对于防治肠源性感染、肠衰竭等并发症，改善患者全身情况，进而提高救治成功率具有积极的意义[3]。然而，因为担心胃肠道并发症的发生，在临床上EN的开展往往不能做到及时。近年来的研究发现，对于危重症患者，如果不存在EEN的绝对禁忌症，则应该尽早开展早期肠内营养（EEN）。目前临床上有关EEN在ICU接受机械通气患者人群中的应用尚不多见。本研究回顾性分析了2011年1月～2014年12月在我院ICU接受机械通气的484位患者，旨在探讨早期肠内营养（EEN）对ICU机械通气患者的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究回顾性分析了2011年1月～2014年12月在我院ICU接受机械通气的484位患者；其中77例接受了EEN；407例接受了晚期肠内营养（LEN）。EEN组患者年龄50～75岁，平均（64.5±14.5）岁，男性50例（64.9%），女性27例（35.1%）。LEN组患者年龄50～71岁，平均（61.5±9.5）岁，男性257例（63.1%），女性150例（36.9%）。两组性别、年龄、疾病种类等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 为了增加患者的耐受性和舒适感，本研究选择了材质柔软、弹性好、管径较小的硅胶胃管或聚氨酯鼻胃管，由置管经验丰富的护师进行操作。选择留置一次性的传统F16硅胶胃管，置入长度为55～70cm。置管后用气过水声或抽胃液的办法确认胃管是否进入胃肠道内，用胶布在鼻尖处固定。

1.2.2 EN方法 两组患者均接受常规治疗和护理，包括抗休克、胃肠减压、纠正电解质紊乱和预防感染等。患者的热量供给标准参照中华医学会重症医学分会2006年颁布的《重病人营养支持指导意见》，采用25～30 kcal（/kg·d）。在本研究中，采用30 kcal（/kg·d）。肠内营养乳剂选择整蛋白型肠内营养剂（能全素，Milupa GmbH & Co.，KG公司，德国）。营养液储存在室温下，不稀释，不与其他药物混合。在本研究中，采用营养泵持续滴注，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，初始滴速为20～30ml/h，逐渐增加至40～60ml/h，最大速度为100～125ml/h。在5～7d内逐步达到1500～2000 ml/d，逐渐达到患者所需的浓度和量。在滴注营养液时，使用加温器加温管道，以保证肠内营养乳剂的温度在38℃～40℃。EEN组在机械通气前或机械通气48h内通过鼻胃管进行EN。LEN组在机械通气48 h后通过鼻胃管进行EN。

1.3 观察指标 比较两组观察指标，包括机械通气时间、死亡率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、1周撤机成功率、住院时间、胃肠道并发症发生率（胃潴留、反流、误吸、腹泻、消化道出血等）。

附表1 两组患者的一般临床特征比较

附表2 EEN与死亡率的Cox比例风险模型分析

附图 两组患者的生存率比较

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0处理数据，计量资料用t检验，计数资料采用卡方检验，运用Kaplan-Meier法通过对数秩检验计算两组支架通畅期和生存期的差异。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的观察指标比较 研究结果发现，EEN组的住院时间明显短于LEN组（P=0.006）；消化道出血的发生率，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，和死亡率均明显低于LEN组（P分别=0.034，0.045，0.031）。见附表1。

2.2 两组患者的生存率比较 Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，EEN组患者的生存率明显高于LEN组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见附图。

2.3 EEN与死亡率的Cox比例风险模型分析 分析结果显示，在控制了其他变量之后，EEN与ICU机械通气患者的死亡率降低有关（HR 0.03；95%CI 0.01～0.49；P=0.015）。见附表2。

3 讨论

EN对于ICU机械通气患者具有多种临床效果，包括改善代谢和免疫功能，维护胃肠道的完整性等[4]。因此，临床上建议对于无绝对禁忌症的患者尽早开始EN。此外，meta分析显示，与传统的肠道外营养相比较，EEN可以有效地降低并发症的发生率、死亡率以及住院时间[2]。在术后24小时内进行EN可以降低感染的发生率和住院时间。本研究首次采用回顾性研究的方法比较了EEN和LEN对于ICU机械通气患者的临床效果。

早期肠内营养可有效保护患者的胃肠黏膜屏障，可改善患者的预后。meta分析结果显示，术后24小时内开始EEN可以有效地降低患者的死亡率[2]。此外，对于严重创伤的患者，在创伤后24小时内开始EEN也可以有效地降低死亡率。

由于机械通气的危重患者实施EN时有一定的复杂性和引起并发症的危险性。施行正压通气后，患者消化功能受胃肠道黏膜上皮、pH 值、血流及防御等改变的影响。传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后才能对患者进行EN，故以往多数研究均采用PN在机械通气早期提供营养支持[5]。通过胃肠外途径能提供机体所需的热量和基本营养，但有许多不可避免的缺点，如胃肠道缺乏食物有效刺激、肠黏膜发生萎缩、通透性增高及肠道免疫功能障碍使肠道细菌易位，甚至导致肠源性败血症；此外，过量碳水化合物一方面生成二氧化碳使呼吸功能增加，另一方面诱发胰岛素释放，使葡萄糖和磷酸结核进入骨骼和肝脏，从而加剧低磷血症、呼吸衰竭[5]。因此，以前机械通气早期多采用PN支持，但近期不断有学者发现EN比PN更为合适[5]。有研究认为，对进入ICU的患者48h内开始EN可减少败血症的发生，缩短入住ICU时间。国内外已有关于临床机械通气患者行EN治疗的报道，但对EN治疗的时机选择不一。本研究结果显示，与LEN相比较，EEN可以明显降低患者的死亡率、住院时间、消化道出血和VAP的发生率。这与以往的研究结果是基本一致的。同时，Cox比例风险模型分析结果显示，在控制了其他变量之后，EEN与ICU机械通气患者的死亡率降低相关。尽管EEN降低死亡率和并发症发生率的具体机制尚不明确，有研究提示它可能与EEN可以预防胰腺炎和腹膜炎的发生有关[6]。

本研究也存在着一些不足之处。首先，本研究为单中心回顾性研究，需要进行多中心前瞻性研究来进一步验证本研究的结果和结论。其次，临床上对于危重患者倾向于推迟EN。这就造成了LEN组的患者明显多于EEN组的患者。