英国医疗卫生服务标准化建设及启示分析

□陈天红

一、引言

英国于1942 年颁布了统一卫生服务制度的草案，1946 年正式发布实施《国家卫生服务法》（National Health Service Act），并依据该法律建立起国家卫生服务体系（National Health Service,NHS）。国家卫生服务体系强调基本医疗卫生服务的公平性和均等化，实行全民医疗，英国国民和在英国享有居住权的人都可以享受各种医疗卫生和保健服务[1](P203)。国家卫生服务体系制度建立至今，经历了很多次改革调整，但是该制度的基本属性及核心理念一直未改变，即“医疗服务是根据医疗需求提供的，而不是根据患者的支付能力”[2](P114)。由此，英国医疗卫生服务经费的90%由国家税收承担，只有10%是由国民保险基金（7%）和医疗服务使用者本人负担（3%）[1](P205)，可见英国国民的医疗卫生服务负担较轻。

从医疗卫生服务供给体系来看，英国国家卫生服务体系分为初级卫生保健服务和二级卫生保健服务两大类。初级卫生保健服务是国家卫生服务体系的主体，主要由全科诊所或全科医生提供。英国政府部门对全科诊所和全科医生实行分区域管理，向全科诊所购买该区域居民的初级卫生保健服务，并根据购买协议对全科诊所和全科医生提供的初级保健服务进行考核和监督管理。国家卫生服务体系规定每个居民都要从居住地的全科诊所指定一名全科医生，并由该全科医生为其提供日常的医疗卫生和保健服务。患病者如果需要到二级医疗卫生机构就诊，需要首先到自己的全科医生处就诊，然后持全科医生开具的转诊单到更高级别的医疗卫生服务机构就诊。全科医生是英国卫生服务体系的“守门人”。英国的二级卫生保健服务主要由公立医院提供，包括综合性的和专科医疗卫生服务。初级卫生保健信托机构（Primary Care Trust）代表病人委托公立医院提供（或者购买）服务，包括住院治疗、日间手术以及门诊服务等[2](P124)。

英国国家卫生服务模式的公平性较高，居民能够以较低成本获取所需的基本医疗卫生和保健服务，居民的健康权也得到了较好的保障。但这种制度模式也存在许多问题，主要体现在：医疗卫生服务的经费来源单一，政府财政卫生服务支出负担重；医疗卫生服务资源分配具有高度的计划性，市场机制难以发挥作用，整个医疗卫生服务体系在宏观上和微观上都缺乏活力；医疗卫生服务的供给效率较低，病人的等待时间较长；由于居民享受免费或较低价格的医疗卫生服务，浪费现象较为严重[3]。自20 世纪80 年代以来，英国国家卫生服务体系进行了若干次改革，其中最主要的一项改革措施是引入市场竞争机制，将医疗卫生服务的购买者和服务供给者进行分离，以激发医疗卫生服务领域的市场竞争[4][5]。其中，英国医疗卫生服务的购买者主要是卫生部门和部分全科医生，医疗卫生服务供给者包括全科医生、全科诊所和医院等。2012年3月，由卡梅伦政府推动的《医疗和社会照顾法案》（修订版）（Health and Social Care Act）获得签署后成为英国法律。卡梅伦政府实施医疗卫生改革的目的也是通过强化国家卫生服务体系的内部竞争，提高国民卫生保健服务系统的效率并削减医疗卫生服务财政开支。

此外，英国通过建立公立医院绩效考评机制和制定医疗卫生服务标准等措施开展医疗卫生服务标准化建设，以规范医疗卫生服务供给行为，提高医疗卫生服务的效率和质量。1999 年英国成立了国家临床技术研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE），英国所有公立医院开展的医疗卫生服务都要经过该机构的评估，以确保其提供的医疗卫生服务是廉价、适宜和高效的。英国国家临床技术研究所的成立，开启了英国医疗卫生服务标准化建设工作。此后成立的英国照顾质量委员会（Care Quality Commission, CQC）和医疗卫生和社会照顾职业标准管理局（Professional Standards Authority for Health and Social Care,PSA）和NICE 共同组成英国医疗卫生服务标准化管理体系，并形成了医疗卫生服务标准制修订、标准执行和服务质量监管的管理闭环。本文研究分析英国医疗卫生服务标准化管理实践和经验，以期为我国开展医疗卫生服务标准化工作，提高医疗卫生服务质量和服务满意度等提供可资借鉴的启示。

二、英国医疗卫生服务标准化管理体系

英国负责基本医疗卫生服务标准制修订和质量监管的机构有三个：英国国家卫生与照顾质量研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、医疗和社会照顾职业标准管理局（Professional Standards Authority for Health and Social Care, PSA）和照顾质量委员会（Care Quality Commission,CQC）[3]。这三大机构分工协作，共同组成英国医疗卫生服务质量管理体系。

（一）英国国家卫生与临床质量研究所（NICE）

1999 年，英国政府创立了国家临床技术研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE），以改善医疗卫生服务和保健服务的可获得性和质量。2005年，国家临床技术研究所和国家卫生发展署（Health Development Agency）合并，更名为英国国家卫生与临床质量研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）。新成立的机构在原有职责的基础上，制定公共健康指南，帮助民众预防疾病和改善生活方式。2012 年卡梅伦政府时期签署和发布的英国《医疗和社会照顾法案》（Health and Social Care Act）正式授权国家卫生与临床质量研究所（NICE）以法定机构的身份负责制修订医疗卫生和社会照顾服务方面的标准和指南，以提高国民医疗卫生服务、保健服务、公共卫生服务和社会照顾服务的质量。2013年4月，英国国家卫生与临床质量研究所成为一个非政府的公共部门，对卫生部负责，并更名为国家卫生与照顾服务质量研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）。

表1 英国NICE机构的发展历程概览

从英国NICE机构的发展历程可以看出（如表1所示），英国国家医疗卫生服务体系和社会照顾服务体系经历了从独立运行到合并运行的过程。自2012 年起，统一由卫生部下属的NICE 机构来制修订医疗卫生和社会照顾服务方面的质量标准。NICE 是英国国家医疗卫生服务和社会照顾服务体系不可或缺的重要组成部分，负责医疗卫生技术评估，制定医学技术指南、诊断技术指南、临床实践指南、社会照顾服务指南、公共卫生指南等工作。

为了更好地制定医疗卫生和社会照顾服务方面的标准，NICE 与卫生部、英格兰国民卫生服务机构、医疗卫生和社会照顾信息中心（Health and Social Care Information Centre）、照顾质量委员会、地方性的国民卫生服务部门和政府机构、生命科学行业组织、学术组织和第三方机构等密切合作[6]。NICE 开展了一系列的项目来制定服务指南和标准规范，供国民卫生服务机构和社会照顾服务机构使用。NICE 开展的项目有：评估医疗技术；制定覆盖诊所医疗、公共医疗卫生和社会照顾服务的指南；制定质量标准；制定干预性措施指南；制定全科医生质量指标和服务质量结果框架指标；人员配备指南；在新药价值评估中坚持中立的角色。

（二）照顾质量委员会（CQC）

英国照顾质量委员会（Care Quality Commission,CQC）成立于2009 年，是卫生部下设的一个独立公共机构。该机构是英格兰直接负责监管医疗卫生和社会照顾服务质量的独立机构，起到医疗卫生服务和社会照顾服务质量监管人的作用。照顾质量委员会监管的医疗卫生服务和社会照顾服务包括：1.医院、全科医生、牙医、急救服务（NHS和独立的急救服务机构提供的急救服务）、诊所医疗服务和精神健康服务等医疗服务；2.居家养老服务、机构养老服务、社区服务、临终关怀服务等照顾服务。

照顾质量委员会的职能目标是确保医疗卫生服务和社会照顾服务是安全的、有效的、充满人文关怀的和高质量的。该机构的主要工作内容包括：1.根据相应法律制定质量和安全标准以及指南等；2.为符合标准的服务机构提供注册登记；3.监督、核查和管理医疗和社会照顾服务以确保其符合标准；4.对服务质量开展深入的调查；5.当医疗和社会照顾服务不达标时，采取适当行动；6、报告服务质量，并公布服务评价等级。照顾质量委员会最主要的三类职能及其职能目标如图1 所示。照顾质量委员会通过负责医疗和社会照顾服务机构的注册登记，同时对医疗和社会照顾服务的质量进行测评，并发布测评报告的方式，实现对医疗卫生服务和社会照顾服务质量的检测，同时促使医疗卫生和社会照顾服务机构不断提高服务质量。

图1 照顾质量委员会的主要职能及目标

（三）医疗卫生和社会照顾职业标准管理局（PSA）

医疗卫生服务从业人员的素质直接影响到医疗卫生服务的质量。英国重视医疗卫生从业人员资格标准建设，并专门成立了医疗卫生和社会照顾职业标准管理局（Professional Standards Authority for Health and Social Care,PSA）。该机构负责监管医疗卫生和社会照顾从业人员的职业标准，以规范从业人员的资格条件和从业行为规范等，保障患者、服务使用者和公众的健康、安全和福利水平。医疗卫生和社会照顾职业标准管理局的前身是2002 年成立的医疗护理卓越管理委员会（Council for Healthcare Regulatory Excellence）。2012 年实施的《医疗和社会照顾法案》（Health and Social Care Act 2012）将该机构更名为医疗卫生和社会照顾职业标准管理局[7]。该机构作为一个独立的监管机构，直接对英国国会负责。该机构坚持的价值理念是：关注公共利益、独立、公正、透明、适当。

英国医疗卫生和社会照顾职业标准管理局成立了九大法定机构，医疗卫生服务从业人员和社会工作者的培训和从业标准由这些法定机构来制修订，这九大法定机构及其职责如表2 所示。医疗卫生和社会照顾职业标准管理局则负责监管这些法定机构，评估法定机构的绩效、开展审计、审查法定机构的决策并向国会汇报[8]。对于那些不受立法机构管理的从业者，医疗卫生和社会照顾职业标准管理局设定标准来管理这些自愿登记的从业者并且为那些达到标准的从业者发放从业资格证[3]。

表2 英国医疗卫生和社会照顾职业标准管理局下属九大法定机构及其职责

英国以法律为基础，以保障国民健康权和享受安全、高质量的医疗卫生服务为目标，建立起医疗卫生服务标准化管理体系。英国国家卫生与临床质量研究所、医疗和社会照顾职业标准管理局、照顾质量委员会三个专业机构在医疗卫生服务标准化管理体系中分工明确、互相协作、功能互补。具体来看（如表3所示）：英国国家卫生与照顾质量研究所（NICE）制定医疗卫生和社会照顾服务相关的标准和指南；医疗和社会照顾职业标准管理局（PSA）具体负责医疗卫生和社会照顾服务从业人员资格标准的制定和监管，并负责从业人员的注册和考核等；照顾质量委员会（CQC）主要负责医疗卫生和社会照顾服务标准的执行和监管[3]。由此形成的医疗卫生标准化管理体制实现了标准的制定、执行和质量监管的有效衔接。

表3 英国医疗卫生标准化管理机构简要比较

三、英国医疗卫生服务标准体系概况

英国国家卫生与照顾服务质量研究所和照顾质量委员会负责制定医疗卫生和社会照顾服务方面的标准。

英国国家卫生与照顾质量研究所负责制定医疗卫生和社会照顾服务相关的标准和指南。该机构在制修订标准的过程中，坚持以下原则。一是程序性原则：NICE 遵循科学性、包容性①、透明、独立性、定期修订等程序性原则。二是遵循循证技术原则：NICE 制定的指南是建立在对临床医疗服务和公共卫生服务的有效性以及成本收益分析基础上。三是对评论和质疑进行回应的原则：当公众对NICE制定的标准草案进行评论或质疑时，NICE应当认真考虑并进行回答，与此同时，NICE应该保持客观中立的立场，从社会公平的角度考虑医疗卫生资源的分配。四是避免歧视并尽可能促进公平的原则：当有足够多证据表明为特定群体提供资源有助于促进社会公平时，NICE 才能够制定相应建议或标准。

截至2017 年10 月，国家卫生与临床质量研究所已经颁布、正在制定和征求意见的标准数量如表4所示，具体涉及到医疗技术评估指南（630项）、医疗干预步骤指南（507项）、临床指南（266项）、质量标准（180 项）、公共卫生指南（77 项）、医疗技术指南（45 项）、诊断指南（34 项）、社会照顾服务指南（20项）、高度专业化的技术指南（15项）、癌症服务指南（9项）、抗菌药物处方指南（8项）、药物实践指南（5项）、安全人员配置指南（2项）等13类共计1798项标准。

表4 英国国家卫生与临床质量研究所标准制定情况一览表

英国照顾质量委员会以一系列法律为基础执行其对医疗和社会照顾服务的监管职能，其参照的法律主要是2008 年《卫生和社会照顾法案(Health and Social Care Act)》及该法2012 年、2014 年和2015年的修订版、2009年《照顾质量委员会法规（Care Quality Commission Regulations）》、2014年《照顾法案（Care Act）》等多部法律。例如，2014 年《卫生和社会照顾法案》第4 条至第20A 条对医疗和社会照顾服务机构进行规范，涉及到服务提供者资质要求、服务管理者资质要求、注册管理者要求等方面；同时明确规定了医疗和社会照顾服务的核心原则，包括坚持以人为中心的原则，保护接受服务者的尊严并尊重他们，获得接受服务者的允许，保障服务安全性，免于受到虐待和不当的治疗，服务符合营养需要，场地和设备要求，接受和处理投诉，良好的管理，人员配备要求，雇佣合适人员，尽责要求，公开评估结果等方面。2009 年《照顾质量委员会法规》的第12 条至第22A 条也对医疗和社会照顾服务机构进行规范，包括服务机构的目标陈述、经济状况、变动通知、接收服务者死亡通知、服务收费标准等方面。以上两部法律对英国医疗和社会服务的各方面进行综合性的管理和规范，是英国照顾质量委员会开展医疗卫生和社会照顾服务质量监督管理的重要依据。

此外，照顾质量委员会基于以上法律制定了一系列指南（guidance），一方面解释相应的法律条款，以供医疗和社会照顾服务机构使用；另一方面制定操作性更强的指南，便于对医疗和社会照顾服务机构的监管。照顾质量委员会制定的指南主要涉及到基础通用标准（4项）②、医疗和社会照顾服务机构资质、注册要求（4 项）、服务管理者资质要求（3 项）、服务定价及收费标准（6 项）、服务机构变动通知规范（2项）、服务机构评估结果公示（1项）等方面。据不完全统计，照顾质量委员会制定的指南有25项左右。

照顾质量委员会制定了医疗卫生和社会照顾服务质量评估标准，并依此对服务机构进行监督管理、考核以及注册等。该机构制定的评估指标分为安全性、有效性、充满关怀、回应及时和领导得当五个一级指标（具体如表5所示），并进一步细分为具体的二级指标。根据这些指标对医疗卫生和社会服务质量进行评级，将服务质量评估结果分为极好、较好、需要改进、不好四个等级。照顾质量委员会定期将评估结果在其网站公布。根据英国法律的要求，医疗卫生和社会照顾服务机构要按照规范公开评估结果。为此，照顾质量委员会于2015 年3 月制定了《服务提供者公开评估等级指南（A Guidance for Care Providers on How to Display Ratings）》。可见，照顾质量委员会围绕服务质量，制定了详细的、可操作性强的服务质量评估标准和服务质量评估结果公示标准，为公民选择医疗卫生和社会照顾服务机构提供了明确的指引。

表5 英国医疗卫生和社会照顾服务质量评估标准

英国通过医疗卫生和社会照顾服务标准的制定、执行和监管来提高国家卫生服务的质量，切实保障公民享受高质量的、安全的医疗卫生和社会照顾服务。英国制定的质量标准能发挥以下作用：一是帮助医疗服务、公共卫生服务和社会照顾服务提供者根据最新的信息和实践经验做出合适的决策。二是帮助接受医疗和社会照顾服务者、其家属以及公众获取信息，以明确其对医疗和社会照顾服务质量的预期。三是帮助医疗和服务购买者做出决策，确保其购买高质量的、高性价比的医疗和服务。四是帮助服务提供者迅速、便捷地检查其机构提供的医疗和社会照顾服务质量并且评估其服务质量提升情况[9]。

四、英国医疗卫生服务标准化对我国的启示

我国也较早开始医疗卫生领域的标准化探索。卫生部于1981 年召开全国卫生标准技术委员会第一届成立大会，会议修订了《中华人民共和国卫生标准管理办法》，并设立劳动卫生、环境卫生、食品卫生、学校卫生和职业病诊断等五个标准分委员会[10]。2006年全国卫生标准委员会新增七个分委员会，其中一个为全国医疗服务标准委员会，负责制修订医疗卫生服务项目、服务规范、服务行为安全规范、服务质量评价等方面的技术标准。全国医疗服务标准委员会开展了制订医疗服务行业标准、研究医疗服务标准框架体系等工作。自此，我国医疗服务标准化取得一定的成绩，与此同时仍然存在着以下突出问题：医疗服务标准数量较少且覆盖面较窄；医疗服务标准制定程序复杂且经费缺乏；医疗服务标准实施推广手段较少且有效监督机制不全[11]。对比国际经验，亟需从以下几个方面加强我国医疗卫生服务标准化建设。

（一）健全基本医疗卫生立法

英美等国都将基层医疗卫生服务机构的功能定位与其在医疗卫生服务体系中的作用由联邦政府通过法律或法规的形式予以清晰界定[12]。英国早在1946 年就正式发布实施《国家卫生服务法》（National Health Service Act），并依据该法建立起英国国家卫生服务体系。此后英国国家卫生服务体系经历了多次改革，但是国家卫生服务体系的基本理念和制度框架等并未发生较大变化。此后陆续出台的2008年《卫生和社会照顾法案(Health and Social Care Act)》及2012年、2014年和2015年对该法案的修订版、2014 年《照顾法案（Care Act）》等多部法律为规范英国医疗卫生和社会照顾服务提供了基本遵循。医疗卫生领域法律的发展和完善，为英国医疗卫生服务体系的发展、改革以及服务质量的提高等提供了参照和依据。

随着社会经济的不断发展，我国的医疗卫生事业在医疗卫生服务设施布局、服务可及性以及服务质量和服务水平等方面都取得了较大的成就。但是由于我国一直缺少专门的卫生法律，我国医疗卫生服务事业改革过程中出现过改革方向不明晰、医疗卫生服务性质和功能定位不明确等问题。我国医疗卫生服务领域仍存在着服务资源分配不均衡、部分医疗服务费用高昂、基层医疗卫生服务发展不足、医疗质量较低、医患冲突频发等问题。因此，我国亟需出台一部综合性的卫生法，以明确我国医疗卫生服务的功能属性、体系构成以及公民权益等。依托卫生法，制定系统完备的医疗卫生服务标准体系，有助于切实提高医疗卫生服务质量和民众满意度。

（二）完善医疗卫生服务标准化管理体系

英国重视医疗卫生和社会照顾服务标准化管理体系建设，并且从立法上保障标准化机构的权威性和独立性。负责医疗卫生和社会照顾服务标准制定和监管的国家卫生与临床质量研究所、医疗和社会照顾职业标准管理局、照顾质量委员会等三大机构历经多次改革，但是始终强调其权威性和独立性，国家卫生与临床质量研究所和照顾质量委员会直接对英国卫生部负责，医疗和社会照顾职业标准管理局对英国国会负责。

我国设立的全国医疗服务标准委员会秘书处挂靠在国家卫生健康委员会医院管理研究所。全国医疗服务标准委员会的委员由卫生行政管理部门领导、具有医院管理经验的专家以及知名临床医学专家等组成，为制定医疗服务标准提供了保障[11]。但是需要注意的是国家卫生健康委员会医院管理研究所为国家卫生健康委员会直属事业单位，该机构牵头组织相关专家制修订的医疗卫生服务标准的权威性和强制性不足；此外“受托承担医疗相关卫生标准专业委员会秘书处工作”只是其八大主要职责中的一项[13]，该机构难以投入大量的人力和时间来组织医疗卫生服务标准制修订工作，截至2014 年，我国制定和发布实施的医疗卫生服务标准仅38 项[11]。因此，我国有必要设立类似英国卫生和临床质量研究所以及照顾质量委员会的独立法定机构，通过法律法规确保该机构的法定权威性、独立性和专业性，并由该机构专门负责医疗卫生服务标准化工作。此外，医疗卫生服务标准的贯彻落实情况直接影响到医疗卫生服务质量管理实效。因此，亟需将专业独立机构制修订的医疗卫生服务标准纳入到医疗卫生服务机构考核体系中，并建立医疗卫生服务机构服务质量评估和公示制度，将考核结果公开，供民众就医时使用，由此倒逼医疗卫生服务机构提高其服务安全性和质量水平。

（三）建立健全医疗卫生服务质量标准体系

标准化是提高医疗卫生服务质量的重要技术手段和支撑。英国充分发挥法定机构（英国国家卫生与临床质量研究所、医疗和社会照顾职业标准管理局、照顾质量委员会）、专业社会组织、专家团队等多方的力量，发展和完善英国医疗卫生服务标准体系。我国应从国情出发，从国家顶层设计的高度，规划我国的医疗卫生服务标准体系表，为各地的医疗卫生服务发展改革和质量提升提供方向。

[注 释]

①包容性指的是和标准相关的利益群体都参与到标准制定过程中，包括专业人士、病人、病人照护机构、医疗产业等。

②英国照顾质量委员会CQC 制定的基础通用标准包括：（1）服务提供者遵循法律规定指引；（2）服务提供者指引：术语；（3）服务提供者指引：服务类型；（4）服务提供者指引：违规图示。