针刺膝三针对膝关节骨性关节炎患者膝部肌群的等速肌力分析*

严 文，庄 珣，慕容嘉颖，崔淑仪，何婉雯

（1. 佛山市第五人民医院，广东 佛山528211；2. 广州中医药大学第一附属医院，广东 广州510405；3. 广州体育职业技术学院，广东 广州510650）

随着进入老龄化社会，膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）发病率也在逐渐升高，成为老年人最常罹患的骨科疾病之一，因此对OA 的研究显得更加迫切和重要[1-3]。膝关节运动是一个持续的，动态的过程，在膝关节运动过程中对肌肉运动状态进行客观、精确、可重复的科学评价是近年研究的热点[4]。等速肌力测试技术作为一种动态肌力测试技术，可以用来对运动系统伤病进行评估，并提供一系列重复性较好的客观数据；笔者在应用针刺膝三针对膝关节骨性关节炎患者进行康复，观察干预前后膝关节屈伸活动中肌群的等速力学特征，探索评价针刺干预膝关节疾病康复效果的新模式。目前未见类似研究，现将报告介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30 名受试者为佛山市第五人民医院于2017 年5 月-2018 年12 月期间收治的膝关节骨性关节炎患者。按照数字表法随机分为观察组（n=15）、对照组（n=15）。2 组受试者的一般资料中年龄、身高、体重、两侧大小腿围度等比较差异，无统计学意义（P>0.05），分组具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会审核批准，患者知情并签署同意书，同意配合临床治疗观察。

表1 2 组一般资料比较

1.2 纳入标准 ①符合中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断与治疗指南（2012）》膝关节骨关节炎诊断标准[5]；②男性，右侧膝关节骨性关节炎，年龄45～55 岁，身高165～170 cm，体重55～70 kg，大腿周径35～45 mm（髌骨上15cm），小腿周径25～35 mm（髌骨下15 cm），膝关节活动度正常；③病程1～3 个月，视觉模拟评分（VAS 评分）在1～5 分，下肢肌力（徒手肌力检查MMT 分级）≥4 级，影像学检查存在明确的骨赘，膝关节间隙正常或可疑狭窄，软骨下骨无硬化及畸形。

1.3 排除标准 ①已接受针刺之外康复训练的患者；②合并脑血管疾病，存在上运动神经元疾病功能障碍者③严重心脏病患者，或其他重要脏器衰竭类疾病患者；④其他下肢运动系统疾病患者；⑤严重精神障碍患者；⑥不能配合等速肌力测试者。

1.4 脱落标准 ①因其它原因不能坚持治疗者；②治疗期间接受其他治疗措施者；③产生不良反应而终止试验者。

1.5 方法 ①对照组采取美国膝关节骨关节炎治疗指南要求[6]，口服非甾体抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）：美洛昔康片75 mg qd po（国药准字H20020217，上海勃林格殷格翰药业有限公司，7.5 mg/片），胃肠保护剂：法莫替丁片20 mg bid po（国药准字H44021617，广东彼迪药业有限公司，20 mg/片），做好宣教，调整生活方式，进行有氧低强度适应性锻炼及股四头肌锻炼。②观察组在对照组常规治疗基础上，进行针刺治疗，取穴：患侧膝三针，分别为双膝眼、血海、梁丘；针灸针：用苏州天协针灸器械有限公司出品的华佗牌0.30 mm×50 mm 毫针；具体操作：患者卧位，常规消毒后，单手进针法进针，取双膝眼向关节囊方向45°斜刺大约1 寸，后取血海、梁丘直刺大约1 寸，捻转提插得气后，每留针5 min 行针1 次，共行针5 次，每天1 次，治疗7 次为1 疗程，治疗2 个疗程。③测试设置：等速肌力测试选用德国D.&R.Ferstl Gmbrl 公司生产的IsoMed2000 等速肌力测试系统，测试前对受试者信息进行录入，取膝关节测试坐位模式，安装并固定适配器，调整关节对位，测试椅坐垫倾斜角度为15°，靠背倾斜角度为90°，背靠向前位移为10cm，躯干及测试侧大腿均用固定带固定于测试椅上。测力计预置位置为倾斜角度（Tilt Angle）：0°、旋转角度（Rotation）：130.0°、高度（Height）：7.5cm，旋转臂角度（Swivel arm）：37.5°，膝关节适配器预置刻度为7～9cm，适配器阻力垫固定在测试侧小腿前下1/3 处。预设测试角度范围为+10°～+90°，选用膝部屈伸肌群等速向心肌力测试模式，测试预设速度定为30°/s，在观察组进行治疗前后，先嘱受试者在亚极量屈伸3 次，在熟悉膝关节活动安全范围及等速肌力输出方式后，嘱受试者休息1 min，再以极量行膝关节屈伸运动，重复10 次，测试顺序严格依照先健侧后患侧。

1.6 观察指标及疗效标准 ①Lysholm 评分[7]：疼痛25 分，不安定度25 分，闭锁感15 分，肿胀度10 分，跛行5 分，楼梯攀爬10 分，蹲姿5 分，使用支撑物5分；积分95 分以上为优秀，94～85 分为良好，84～65分为尚可，小于65 分为差。②美国膝关节协会评分（American knee society knee score，AKS 评分）[8]：分为单纯膝关节功能评分和患者整体功能评分两大部分。单纯膝关节功能评分包括疼痛（50 分）、活动度（25 分）、稳定性（25 分）；患者整体功能评分包括行走能力（50 分）、上下楼能力（50 分）。③等速肌力指标：峰力矩（peak torque，PT）[9]：肌肉收缩时最大力矩输出，代表肌肉收缩时最大肌力。单位为牛顿·米（Nm）；平均功率（average power，AP）：单位时间内肌肉的做功量，反映肌肉做功的效率，单位为瓦（W）。

1.7 统计学处理 所有数据采用SPSS21.0 软件处理，计量资料采用` 表示，满足正态分布的指标组间比较用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。不满足正态分布及方差不齐用秩和检验；计数资料用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后Lysholm 评分的比较 治疗前2组Lysholm 评分比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后两组Lysholm 评分均明显的改善（P＜0.05），差异有统计学意义；观察组的分值明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组治疗前后Lysholm 评分的比较（s，分）

表2 2 组治疗前后Lysholm 评分的比较（s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05

2.2 2 组治疗前后AKS 评分的比较 治疗前2 组单纯膝关节功能评分（包含疼痛评分、活动度评分、稳定性评分）与患者整体功能评分（包含行走能力评分、上下楼能力评分）比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后2 组单纯膝关节功能评分（包含疼痛评分、活动度评分、稳定性评分）与患者整体功能评分（包含行走能力评分、上下楼能力评分）均明显的改善（P＜0.05），差异有统计学意义；观察组的单纯膝关节功能评分（包含疼痛评分、活动度评分、稳定性评分）与患者整体功能评分（包含行走能力评分、上下楼能力评分）明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组治疗前后AKS 评分的比较（，分）

表3 2 组治疗前后AKS 评分的比较（，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05

2.3 2 组治疗前后膝关节屈曲肌群等速肌力的比较

治疗前2 组PT 和AP 比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后2 组PT 和AP 均增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的PT 和AP 明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2 组治疗前后膝关节屈曲肌群等速肌力的比较s）

表4 2 组治疗前后膝关节屈曲肌群等速肌力的比较s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05

2.4 2 组治疗前后膝关节伸展肌群等速肌力的比较

治疗前2 组PT 和AP 比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后2 组PT 和AP 均增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的PT 和AP 明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 2 组治疗前后膝关节伸展肌群等速肌力的比较（

表5 2 组治疗前后膝关节伸展肌群等速肌力的比较（

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05

3 讨论

膝关节骨性关节炎是以膝关节软骨组织出现原发性或继发性的退行性改变为核心，同时可伴有关节软骨面反应性骨质增生、甚至骨刺形成，以膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主的一种退行性疾病[10-12]。股四头肌无力是膝关节骨性关节炎患者最常见症状之一。出现股四头肌无力现象，一方面因患者为了减轻行走等日常功能性活动时所产生的膝关节疼痛，而不使用患侧肢体，通过健侧或其他肌群代偿来完成活动，导致患侧股四头肌的废用性萎缩，而另一方面患者存在股四头肌无力的表现，可无膝关节疼痛病史，但存在膝关节屈伸肌群协调能力异常，膝关节活动应力异常，偶见股四头肌的容积没有缩小，有时还增大。目前，对于膝关节骨性关节炎控制临床的症状具有指导性治疗原则是以减轻免疫炎性反应为主[13-15]。使用NSAIDs 是对治疗膝关节骨性关节炎的普遍共识，主要以止痛为目的[16]。NSAIDs 类药物在缓解疼痛和关节僵硬有明显的效果，但是药物产生的严重的胃肠道反应，产生很大的风险[17]。早期、积极、合理化治疗对改善生活质量，减少致残率、改善患者肢体运动功能具有重要意义，中医传统疗法、运动疗法、物理疗法等在临床上得到应用，膝关节骨性关节炎属于中医学痹症范畴，病机主要是肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛；加之风寒湿邪侵袭或跌仆扭伤导致经络痹阻，不通则痛，骨脉瘀滞，关节不利[18]。

本研究结果表明，两组膝关节骨性关节炎患者Lysholm 评分较治疗前均明显的改善（P＜0.05），但观察组评分高于对照组（P＜0.05）。提示通过治疗后患者的膝关节局部功能得到改善，但观察组的改善更明显。两组膝关节骨性关节炎患者AKS 评分比较中，较治疗前单纯膝关节功能评分（包含疼痛评分、活动度评分、稳定性评分）与患者整体功能评分（包含行走能力评分、上下楼能力评分）均明显的改善，但观察组的改善更明显；治疗后两组膝关节屈伸肌群PT 和AP较治疗前有改善，PT 和AP 均增高，但观察组的PT和AP 明显高于对照组。提示股四头肌对膝关节结构具有保护作用，并在维持膝关节的稳定性方面具有重要作用[19-20]。作为下肢主要的重力拮抗肌群，在行走过程中，吸收下肢肌肉活动的能量，控制躯体行进的速度，在跟骨着地时可缓冲地面反作用力所产生的瞬间撞击负荷，协助神经对肌肉的协调性中微小差异的控制，在维持膝关节的稳定性方面具有重要作用[21]。当膝关节内出现病变，从而使得肌肉的收缩反射性受到抑制，患侧股四头肌肌肉力量则会逐渐减弱，当患侧肌肉产生代偿性的应力后，肌肉活动应力会重新分布，膝关节周围韧带重新调整对维持胫股关节、髌股关节之间的作用力线，以使得产生代偿作用的肌肉重新分散其作用力量到整个膝关节，减弱膝关节单一肌肉韧带中的代偿作用[22]。本研究选用的膝三针是靳三针疗法临床针灸流派的组穴配方，分别取穴双膝眼穴、血海穴、梁丘穴，血海穴，别名血都，为聚集而成的脾经之气，属足太阴脾经，足太阴脾经为多血少气之经，脾经所生之血在此穴聚集，为血郄，生血和活血化瘀的要穴，因此血海穴善治与血分有关的疾病；梁丘穴为足阳明胃经郄穴，是胃经经气深聚之处，阳经郄穴多治急性疼痛，具有活血止痛功效，治疗局部及脾胃两脏腑的痛证[23-26]。膝眼穴为经外奇穴，是在阿是穴的基础上延伸，在内侧的称内膝眼，在外侧的称外膝眼，内外膝眼是膝关节骨性关节炎也是最常见的压痛点，也是最常用的取穴点之一，遵循针灸疗法中的近部取穴原则，给予针刺压痛点内外膝眼穴，刺激其压痛明显的穴位可促进机体释放内源性吗啡因等镇痛物质，用于治疗膝关节病变；诸穴合用，以毫针刺之，共奏活血行气、祛瘀止痛、舒筋活络之功[27-30]。因此针灸疗法作为膝关节骨性关节炎治疗中常用且有效的康复治疗手段之一，是临床上膝关节骨关节炎患者最为普遍的首选治疗方法，在本研究中得到很好的印证。

综上所述，针刺膝三针对膝关节骨性关节炎的显效性通过等速肌力测试可靠地得到反映，可准确测量反映膝关节运动过程中屈伸肌群肌肉功能的各项指标，因而等速肌力测试评定膝关节运动过程中肌力水平准确、可靠，值得临床推广。本研究样本还较少，研究还局限于针刺干预对膝关节屈伸肌群的研究，而对膝关节外展、内收、外旋、内旋肌群等速肌力方面还有待进一步的探索实践。