控制高血压，守住“清晨关”

陈丽云

血压是维持人基本生命状态的一种生命体征。目前我国高血压患者的自我管理存在很多问题，其中清晨高血压控制不理想尤其突出。有研究显示，在诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制；而在诊室血压未控制的患者中，清晨血压未控制的患者高达94.9%！事实上，心脑血管疾病的发生与清晨血压密切相关，心肌梗死、心源性猝死及脑卒中等都于清晨高发。因此，管理好血压尤其是清晨血压，对于预防心脑血管疾病至关重要。

关注降压的“量”到“质”

对于为什么要高度关注上午6～10点的血压，《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》（以下简称《建议》）给出了这样的解释——“高血压患者的24小时血压是不断变化的。其中，从睡眠状态转为清醒并开始活动的清晨时段，一般指早上6～10点这个时间段，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高水平，绝大多数人会达到一天内最高水平。而心脑血管疾病的发生恰恰正是与清晨血压的升高密切相关：清晨时段血压的增高会导致血凝状态的异常和肾脏的改变，以及微血管和大血管的异常，而这些都会引起心血管事件和脑血管事件的发生和发展。所以，管理清晨血压，对降低心脑血管事件风险意义重大。”

目前，整个心血管病行业内对于血压管理也已经开始从传统的关注降压的“量”逐渐转变成关注降压的“质”，积极管理清晨血压正是医疗界进入“新血压管理时代”的一大标记，从而帮助患者更有效地降低清晨各种心脑血管并发症的发生率，逆转中国心脑血管事件持续高发的趋势。

吸烟饮酒、糖尿病者晨峰更大

导致清晨时段血压增高的确切机制，目前尚未完全清晰，但一般认为，清晨血压增高与年龄之间有着呈正比的相关性联系，所以，老年人清晨血压升高的幅度往往比起中青年会更大。

在一项纳入1419例原发性高血压患者的流行病学分析调查中也发现，年龄46岁的患者平均收缩压晨峰幅度为26mmHg，而年龄>60岁患者的晨峰幅度要高达31mmHg；钠盐摄入量也可影响患者的清晨血压，比如，盐敏感的高血压患者，限制钠盐摄入可使血压状态从夜间血压不下降转变为下降，相反，钠盐摄入量的增加则可导致清晨血压的大幅上升；此外，清晨血压大幅增高的情况还多见于吸烟、饮酒、糖尿病、空腹血糖异常、代谢综合征和精神焦虑者。

清晨血压与肾脏损害也密切相关。一项纳入170例正在接受降压治疗的2型糖尿病患者的研究发现，清晨血压升高者糖尿病肾病发生率明显高于非清晨血压升高者，糖尿病肾病与家庭测量的清晨收缩压相关，而与诊室收缩压无关联。另一项研究则显示，在高血压患者中，与降低诊室血压相比，降低家庭测量的清晨血压更能预测白蛋白尿的改善。另外，一项平均随访32个月的队列研究比较了家庭测量的清晨血压、家庭测量的夜间血压和诊室血压等与慢性肾病患者肾功能恶化之间的关系，显示家庭测量的清晨血压以肾功能恶化的预测价值最大。

深睡眠时间短，清晨血压更高

除了上述提及的病理性因素，睡眠与清晨血压骤升的议题最近几年也被学者大量提出，成为心血管病领域的研究热点。

睡眠与血压的关系其实早已深入人心，最近几年的诸多研究也证实了这一点。英国一项为期5年、涉及1万名成年人的追踪调查就发现，与每晚能睡7小时以上的女性相比，睡不够6小时的女性，高血压风险高出42%，总是睡不够5小时的人，罹患高血压的风险还要高出31%；美国哈佛大学一项针对老年男性的跟踪研究也发现，深睡眠时间最短的老年男性罹患高血压的几率，比深睡眠时间最长的人高出80%。

值得警惕的是，还有一种与睡眠有关的疾病——睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）可以明显影响睡眠质量，而且也是引起高血压的危险因素之一，其典型表现是打鼾。相关数据显示，50%～92%的SAHS患者合并有高血压，而30%～50%的高血压患者同时伴有SAHS。多数SAHS患者体重超标，颈部粗短，他们睡觉时鼾声如雷且不规律，常会被憋醒，早晨起床后会感到头痛、口干，白天易犯困，看电视或看书读报都很容易睡着，通常一天都感到疲乏无力。

据临床观察发现，“睡眠呼吸暂停低通气综合征型高血压”的病情往往都是比较“顽固”的，需要有经验的睡眠专科医生时时监测患者，并不断调整治疗方案。当然，如果只是单纯的轻度打鼾，那关系还不大，但如果体型肥胖、睡觉经常出现呼吸暂停的人，应进行多导睡眠监测，以明确诊断。一旦确诊，就应积极减肥、戒烟限酒、避免过于劳累，并建议睡觉姿势由仰卧位改为侧卧位。一般来说，通过治疗和生活方式的调整，只要SAHS缓解了，对控制血压也会有极大的帮助，在一定程度上可以有效减少降压药的使用量，甚至可能达到停药的效果。

家庭血压监测早晚各1次

对于清晨血压的防控和管理，建议首先从血压的监测和评估入手。家庭血压测量、24小时动态血压以及诊室血压测量是3种可用于清晨血压监测评估的方法。而由于家庭血压监测可以经常甚至每天进行，因此也应成为观察血压控制情况的首选方法。

根据《建议》，正确的家庭血压监测方式应该是：在起床后30～60分钟内进行，通常在6：00～10：00之间；应尽可能在服药前、早饭前测量血压；测压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。当家庭血压监测或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg和（或）诊室血压≥140mmHg即为“清晨高血压”。值得注意的是，患者在家中自测血压不宜过频，但也不能单测1次或者是不测，建议清晨测1次，晚上睡觉前测1次。每次测完血压最好进行记录，这样医生可以根据血压测量结果来调整药物用量，达到更好的治疗效果。

清晨控压用药4原则

很大一部分的降压药物都难以达到“每天1次就可持续24小时控制血压”的目标。而上午6～10点正是降压药效果最薄弱的階段，这也是心肌梗死、心源性猝死、脑卒中等常于清晨高发的重要原因所在。

对此，《建议》也给出了清晨血压管理用药方案必须遵循的4项原则：

（1）使用半衰期24小时以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24小时的血压药物（如钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI类、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB类等），避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；

（2）使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24小时血压的药物，提高患者的依从性；

（3）对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间；

（4）使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。