DGSG和Rockall评分对急性非静脉曲张性上消化道出血患者风险评估比较

黄思付　朱晓东　房太勇

【摘要】 目的：比较DGSG评分和Rockall评分对急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）患者死亡风险的预测价值。方法：收集笔者所在医院2016年1月-2017年12月住院的ANVUGIB患者资料，将符合标准且资料完整者进行回顾性分析，分为死亡组和生存组，均应用DGSG、Rockall两个评分系统评分，通过绘制受试者工作特征曲线下面积（AUC）比较两者预测ANVUGIB患者30 d死亡风险能力。结果：共纳入479例ANVUGIB患者，死亡组22例，生存组457例。DGSG评分预测死亡的AUC为0.93[95%CI（0.90，0.97），P<0.05]，Rockall评分预测死亡的AUC为0.88[95%CI（0.81，0.95），P<0.05]。结论：DGSG评分系统、Rockall评分系统均具有良好的预测ANVUGIB患者死亡风险的能力，DGSG评分优于Rockall评分，该评分系统客观全面，方便记忆，计算简单，适合临床医师使用，可在临床推广应用。

【关键词】 急性非静脉曲张性上消化道出血; DGSG评分; Rockall评分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.071 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）22-0-03

【Abstract】 Objective： To compare the value of DGSG and Rockall scoring systems in predicting the death risk in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding（ANVUGIB）.Method：The retrospective analysis was implemented to the patients with ANVUGIB admitted from January 2016 to December 2017 in the Gastroenterology Department，and the patients were divided into the death group and the survival group.In addition，the DGSG and Rockall scoring systems were applied to evaluate the death risk in patients with ANVUGIB，and the area under the receiver operating characteristic（ROC） curve was employed to compare the predictive value of the two scoring systems for the death risk of ANVUGIB patients.Result：In this study，a total of 479 patients with ANVUGIB were included，22 patients in the death group and 457 patients in the survival group.The AUC score predicted by DGSG was 0.93[95%CI（0.90，0.97），P<0.05]，and the AUC score predicted by Rockall was 0.88[95%CI（0.81，0.95），P<0.05].Conclusion：The DGSG scoring system and Rockall scoring system have a good ability to predict the risk of death of ANVUGIB patients，and DGSG is superior to Rockall.This scoring system is objective and comprehensive，convenient to memorize，simple to calculate，suitable for clinical physicians，and can be used in clinical promotion.

【Key words】 Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding; DGSG score; Rockall score

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

急性非靜脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，占急性上消化道出血80%～90%[1]，死亡率高。近几十年来，药物治疗及内镜治疗的发展使发病率较前下降，但死亡率仍有6%～14%[2]。如何改善患者预后，减少死亡率一直是临床研究的热点。多个指南和专家共识建议早期应用预后评分系统对急性上消化道出血患者进行风险评估，可提高治疗效果，改善预后[3-7]。临床应用最广泛的风险评估系统为Rockall评分[8]及Glasgow-Blatchford评分（GBS）[9]，研究表明，Rockall评分对死亡风险的预测价值优于GBS评分[10]。2015年美国DDW年会提出新的死亡风险评估模型DGSG评分[11]。国内关于DGSG评分研究较少，本研究比较DGSG评分与Rockall评分预测ANVUGIB患者死亡风险，为临床应用DGSG评分奠定基础。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2016年1月-2017年12月住院的ANVUGIB患者479例。纳入标准：ANVUGIB诊断符合2015年11月中华医学会消化内镜学分会修订的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[6]。排除标准：（1）病例资料不完整;（2）其他疾病导致凝血功能异常;（3）非上消化道出血导致死亡，死亡标准：①住院治疗期间明确死亡;②出院30 d内明确死亡，非其他因素导致死亡。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集符合上述标准患者的基本资料、现病史、既往史、个人史、实验室检验指标、内镜检查结果、治疗干预因素及病情转归;资料完整者纳入研究。

1.2.2 评分方法 出院30 d内作为观察结点，将患者分为生存组、死亡组。分别应用DGSG评分系统及Rockall评分系统（表1、表2）[8，11]，对479例患者进行评分、危险程度分级，比较两个评分系统对死亡的预测价值。

1.3 观察指标

按照DGSG和Rockall评分系统项目，主要观察指标为：年龄、尿素氮值、有无合并症、有无休克、近期出血征象、是否输血、是否有再出血、内镜下有无活动性出血、是否有内镜干预治疗等。分析不同危险评分等级患者死亡率情况，并比较两种评分对死亡风险预测能力。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，两个评分系统采用受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC），用DeLong方法比较两者AUC之间差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本特征

479例ANVUGIB病例中，男365例，女114例，男∶女=3.2∶1。年龄14～86岁，平均（50.8±6.2）岁，≥65岁100例（20.9%），≥60岁157例（32.8%）。有合并症者167例（34.9%）;输血148例（30.9%）;再出血37例（7.7%）;内镜干预治疗21例（4.4%）;经内科保守治疗无效转介入治疗或外科手术治疗11例（2.3%）。死亡22例，死亡率为4.6%。ANVUGIB病因依次为十二指肠球部溃疡171例（35.7%）、胃溃疡127例（26.5%）、食道贲门黏膜撕裂症66例（13.8%）、上消化道恶性肿瘤63例（13.2%）、急性胃黏膜病变13例（2.7%），其他病因为剥脱性食管炎、吻合口炎及寄生虫病等共39例（8.1%）。

2.2 DGSG、Rockall不同危险等级与死亡率的关系

死亡组22例，生存组457例。DGSG评分、Rockall评分均高于存活组，死亡组DGSG评分为（13.2±5.9）分，较生存组的（3.5±0.9）明显高（P<0.000 1），死亡组Rockall评分为（6.1±2.0）分，较生存组的（2.8±0.6）分明显高（P<0.000 1），见表3。

随着两种评分增加，患者死亡率相应升高。按DGSG评分危险分层标准死亡率分别为高危35.0%、中危11.9%、低危3.8%、极低危0，高危患者死亡率明显高于中危、低危、极低危患者，差异有统计学意义（P<0.000 1）。按Rockall评分危险分层标准死亡率分别为高危17.0%、中危1.7%、低危0.5%，高危患者死亡率明显高于中危、低危患者，差异有统计学意义（P<0.000 1），见表4。

2.3 DGSG、Rockall评分对死亡风险预测能力的比较

以死亡结局为检验变量，以评分为状态变量，绘制DGSG评分、Rockall评分ROC曲线（图1），计算AUC，DGSG评分、Rockall评分预测死亡的AUC分别为0.93[95%CI（0.90，0.97），P<0.05]、0.88[95%CI（0.81，0.95），P<0.05]，两者均具有较好的预测死亡的价值，DGSG评分的AUC高于Rockall评分（0.93 vs 0.88），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

急性非静脉曲张性上消化道出血是消化内科非常常见的急症、危重症之一，大量出血可引起休克、重要脏器供血不足，从而危及生命，病死率高。王海燕等[12]纳入15 733例患者统计我国2000-2012年上消化道出血前四位原因包括：十二指肠球部溃疡（31.2%）、胃溃疡（15.2%）、急性胃黏膜病变（12.0%）、恶性肿瘤（11.7%）。本研究纳入479例研究对象，死亡率为4.6%。上消化道出血病因十二指肠球部溃疡35.7%、胃溃疡26.5%、急性胃黏膜病变2.7%，低于王海燕的统计结果，考虑可能与研究病例数较少、患者来源地均为泉州地区有关。

1996年由Rockall等[8]建立的Rockall评分系统是第一个用于急性上消化道出血预后风险评分，该预测模型综合了临床指标及内镜结果，评估项目包括年龄、休克状况、合并症、胃镜下诊断和胃镜下近期出血征象。加拿大一项纳入1896例患者的研究表明Rockall评分系统对死亡风险的预测能力优于再出血、手术[10]。另外一个临床广泛使用的评分系统是2000年由Blatchford等[9]建立的GBS，该系统主要用于确定上消化道出血治疗需求的评估模型。两个系统进行比较，Rockall评分系统预测死亡风险的能力比GBS好[10]。进入21世纪，全球人口学、流行病学特征、ANVUGIB临床诊断及治疗水平发生了很大的变化：（1）全球人口老龄化趋势、工作生活方式的改变导致慢性非传染性疾病如糖尿病、冠心病、缺血性脑血管疾病的发病率显著上升，长期服用抗血小板聚集药物、抗凝药物的患者也明显增加;（2）消化道恶性肿瘤的发病率明显上升;（3）基层医院医疗水平逐渐提高，消化内镜检查普及，输血更便捷，危重症抢救转运措施更完善;（4）质子泵抑制剂的普及及更新换代;（5）内镜干预治疗手段迅速发展等。为了适应流行病学改变及检查治疗手段的改进，2015年韩国大邱庆北胃肠研究小组构建了预测ANVUGIB患者死亡风险的DGSG评分模型[11]，受到了广大学者的关注。DGSG评分系统较Rockall评分系统增加了治疗干预因素的影响，评估项目具体包括年龄、血压、血尿素氮、内镜下活动性出血、输血、合并疾病、再出血，评价指标客观全面，方便临床医师使用。

本研究结果显示：死亡组DGSG评分、Rockall评分均高于存活组，随着两个评分系统分值的增加，ANVUGIB死亡率逐渐增高。DGSG评分AUC为0.93（95%CI：0.90，0.97）、Rockall评分AUC为0.88（95%CI：0.81，0.95）两者均具备良好的预测价值，差异均有统计学意义（P<0.05），DGSG评分对死亡的预测价值优于Rockall评分。与韩国大邱庆北研究小组的研究结果一致，进一步验证了DGSG评分预测ANVUGIB患者死亡风险的可行性和准确性[11]。相较Rockcall系统，DGSG系统纳入治疗因素、再出血等对预后的影响，对死亡风险判断更具优越性。极低危组（<5分）无一死亡，提示DGSG评分系统亦有希望成指导患者出院、门诊治疗的评估手段，有助于指导医。疗资源的合理分配，降低低危患者费用。DGSG评分系统综合考虑治疗因素的影响，具有良好预测死亡风险价值，方便记忆，使用简便，不仅适合消化内科医师使用，亦适合急诊医师对患者做出快速评估，可在临床推广。

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（收稿日期：2019-03-29） （本文编辑：郎序莹）