不同镇痛方式对腹腔镜直肠前切除术加速康复的影响

张振　池元龙　李学山　陈申平

【摘要】 目的：探讨腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞联合患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）与患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）对腹腔镜辅助直肠前切除术围手术期加速康复的影响。方法：选取60例腹腔镜辅助直肠前切除术患者进行研究，将患者随机分为：TAP联合PCIA组与PCEA组，记录两组患者麻醉手术及麻醉复苏情况，术后6、24、48 h两组患者静息和咳嗽时疼痛VAS评分，术后首次排气时间。结果：两组患者的手术时间、术中出血量、补液量比较差异無统计学意义（P>0.05）;术后6、24、48小时静息和咳嗽时疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组首次排气时间比较无统计学意义（P>0.05）。结论：TAP联合PCIA与PCEA均能有效地减轻腹腔镜辅助直肠前切除术后疼痛，镇痛效果相似，肛门首次排气时间相似。

【关键词】 腹腔镜辅助直肠前切除术; 腹横肌平面阻滞; 患者自控静脉镇痛; 患者自控硬膜外镇痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.054 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）22-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of combined transversus abdominis plan（TAP） block with patient-controlled intravenous analgesia（PCIA） and patient-controlled epidural analgesia（PCEA） on the perioperative rehabilitation of laparoscopic-assisted anterior rectal resection.Method：A total of 60 patients underwent laparoscopic-assisted anterior rectal resection were randomly divided into TAP combined with PCIA group and PCEA group.The surgery and anesthesia recovery related situation，the pain-added service scores at rest and cough at 6，24 and 48 hours after surgery postoperative，and the first postoperative exhaust time were recorded in the two groups.Result：There were no significant differences in the operative time，intraoperative blood loss，and intraoperative fluid replenishment between the two groups（P>0.05）.There were also no significant difference in the scores of pain value-added services at 6，24 and 48 hours（P>0.05）.The first exhaust time after surgery of two groups had no significant difference（P>0.05）.Conclusion：TAP combined with PCIA and PCEA can effectively alleviate the pain after laparoscopic assisted anterior rectal resection.The analgesic effect is similar，and the first exhaust time of anus is similar.

【Key words】 Laparoscopic assisted rectal anterior resection; Transversus abdominis plan block; Patient-controlled intravenous analgesia; Patient-controlled epidural analgesia.

First-authors address：Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Sanming 365000，China

腹腔镜具有手术创伤小、对患者内环境干扰小、术后恢复快等特点，符合加速康复理念，已逐渐成为直肠前切除术首选入路方式，但麻醉、手术创伤刺激及术后切口疼痛等导致患者内环境紊乱。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）采用基于循证医学证据证实有确切效果的一些围手术期优化处理措施，通过多学科合作，提高患者应激能力，减轻围手术期手术创伤、麻醉及术后疼痛等对患者应激刺激，以促进患者术后康复，减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用[1-2]。更优的麻醉管理和术后镇痛减轻围手术期对患者的应激、疼痛等不良反应[3]。本研究对比腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞联合患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）与患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）对腹腔镜辅助直肠前切除术患者术后镇痛及围手术期康复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2018年12月笔者所在医院肿瘤外科接受腹腔镜辅助直肠前切除术的60例患者进行研究，纳入标准：（1）患者年龄≤65岁;（2）ASA分级1～2级。排除标准：（1）合并凝血机制障碍，无法行硬膜外穿刺者;（2）腹腔镜探查后或者术中因各种原因需要中转开腹手术者。（3）需要行各种造口患者。本研究经笔者所在医院医学伦理委员会批准，且研究对象知情同意配合。患者男38例，女22例;年龄42～65岁，平均（55.0±9.1）岁;平均身体质量指数（BMI）为（22.8±2.1）kg/m2;美国麻醉医生协会（ASA）分级1级42例，2级18例。采用随机数字表发分为TAP联合PCIA组（T组）、PCEA（E组），各30例，两组研究对象年龄、性别、BMI、ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组患者进入手术室后均连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压等指标。

T组采用腹横肌平面阻滞联合患者自控静脉镇痛。先行丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360）、舒芬太尼（宜昌人福药业，H20054171）静脉复合全身麻醉，后在超声引导下行TAP，药物为0.25%罗哌卡因（AstraZeneca，批准文号H20140763）20 ml，术后采用PCIA（配方为舒芬太尼1 μg/kg+格拉司琼（北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20055244）6 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至200 ml，手术结束时静推10 ml，背景输注速率4 ml/h，PCA剂量1 ml，锁定时间15 min）。

E组采用患者自控硬膜外镇痛。先行硬膜外阻滞麻醉。患者取右侧卧位，用16G硬膜外穿刺针于T12～L1椎间隙，向头侧置入19G硬膜外导管4 cm，患者平卧后，硬膜外注射1%的利多卡因（山东圣鲁制药有限公司，国药准字H37021309）3 ml，确定导管位于硬膜外腔，注射1%的利多卡因+0.375%罗哌卡因混合溶液10 ml，术中每小时追加上述溶液5 ml。待硬膜外阻滞麻醉成功后再行丙泊酚、舒芬太尼静脉复合全身麻醉，术后行PCEA（配方0.1%罗哌卡因200 ml，背景输注速率4 ml/h，PCA剂量1 ml，锁定时间15 min）。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的手术麻醉相关指标：手术时间、术中出血量、补液量。比较两组术后6、24、48 h静息和咳嗽时的疼痛视觉模拟评分（VAS评分越高，患者疼痛越剧烈），以及术后肛门首次排气时间。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t檢验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较

两组患者的手术时间、术中出血量、补液量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者各时间点VAS评分比较

T组与E组术后6、24、48 h静息和咳嗽时VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后肛门首次排气时间比较。

肛门首次排气时间T组为（74.2±6.4）h，与E组的（72.9±7.8）h比较，差异无统计学意义（t=1.562，P=0.142）。

3 讨论

直肠前切除术手术时间长，手术创伤大，采用腹腔镜辅助手术入路方式可以缩短手术切口，减轻术后疼痛刺激，减轻对患者内环境的干扰，但腹腔镜辅助手术仍需要辅助切口。术后切口疼痛加剧患者应激反应，干扰内环境稳定及诱发自主神经反射，加重恶心、肠麻痹等，延迟器官功能障碍恢复，不利于术后康复。ERAS是指在围手术期采用经循证医学证据证实有效的一系列优化处理措施，通过多学科合作，减轻手术麻醉等治疗操作对患者心理和生理方面的创伤应激，并增强患者对各类创伤应激承受能力，从而减轻患者内环境失稳，促进手术后康复，减少术后并发症，缩短住院时间，降低再入院风险和术后死亡率，进而降低医疗费用。在目前的ERAS理念引导下，为减少不良应激，术中联合神经阻滞、硬膜外麻醉和静脉使用阿片类药物的多模式镇痛，可提供充分的镇痛，减少手术操作的伤害性应激。术后镇痛的目标是使用多模式镇痛的方式将疼痛控制在中度及以下（即疼痛VAS评分低于4分）[4-5]。

研究表明，TAP能降低患者术后静息与运动VAS评分及减少对阿片类药物的使用，采用超声引导下进行穿刺，能准确穿刺注射在腹横平面，避免误入腹腔、血管内等，同时还可进行麻醉效果的质量控制[6-7]。由于TAP使用罗哌卡因毒性限制了阻滞时的药物剂量及局麻药吸收后，导致24 h后局麻的镇痛效果逐渐降低，本研究T组患者还加用小剂量舒芬太尼PCIA泵予以镇痛。有研究表明，阿片受体激动剂有诱发恶心、呕吐等抑制消化道蠕动恢复的副作用，但采用腹横肌平面阻滞联合采用腹横肌平面阻滞联合患者自控静脉镇痛患者较自控硬膜外镇痛更利于术后早期病床上活动，而早期病床上活动亦有利于胃肠功能恢复[8]。本研究中使用小剂量舒芬太尼，尽可能减轻了阿片受体激动剂副作用，阿片受体激动剂对胃肠蠕动抑制作用与早期病床上活动对胃肠功能恢复的促进作用相抵消，导致T组和E组肛门首次排气时间无显著差异。

PCEA具有良好围手术期镇痛作用，且低位PCEA避免了对肋间肌阻滞，对呼吸功能影响较小;避免心交感神经阻滞，对心功能影响较小[9-10]。但术后患者仰卧位时硬膜外导管容易受压导致镇痛中断，病床上活动可能导致导管脱落。硬膜外导管对于病床上活动极为不便，从而限制了术后患者的早期活动，不利于胃肠道功能恢复[11-12]。

综上所述，TAP联合PCIA与PCEA均能有效地减轻腹腔镜辅助直肠前切除术后疼痛，镇痛效果相似，肛门首次排气时间相似。

参考文献

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（收稿日期：2019-03-28） （本文编辑：郎序莹）