腋窝超声联合亚甲蓝示踪剂在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用研究

陈蔓青,吴春山,佘丹育,方志潮,曾灿艺,许丽珊

1.潮州市妇幼保健院乳腺疾病防治中心,潮州 521000 2.潮州市中心医院超声科,潮州 521000 3.潮州市人民医院胸心外科,潮州 521000

乳腺癌是好发于乳腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺淋巴管50%以上汇入腋窝,临床上多以乳腺组织淋巴结状态作为乳腺癌预后程度和治疗策略的重要参考指标。近年来,学者们发现前哨淋巴结活检在对淋巴结阴性患者检出中有较高价值。2011年、2017年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范对前哨淋巴结作出了明确规定:乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)可准确评估腋窝淋巴结病理学状态,对于腋窝淋巴结阴性的患者、前哨淋巴结1～2枚转移的保乳患者,可有条件地安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术(ALND),从而显著降低手术的并发症,改善患者的生活质量。经临床证实,在实施前哨淋巴结活检定位时首选示踪剂为蓝染料、核素,但蓝染料应用于前哨淋巴结(SLN)活检中存在一定盲目性[1];而腋窝超声作为常见影像学方法,对淋巴结状态的判断价值较高。本研究随机选择72例乳腺癌患者,研究实施术前腋窝超声联合术中亚甲蓝示踪在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以广东省潮州市妇幼保健院2015年4月—2019年3月接收的临床阴性的乳腺癌患者(n=36)作为观察组进行研究,同期选择36例乳腺癌患者作为对照组。观察组:年龄28～54岁,平均(41.0±12.0)岁,单发病灶直径1.52～2.68 cm,平均(2.1±0.42) cm;对照组年龄26～56岁,平均(40.5±13.0)岁,单发病灶直径1.50～2.62 cm,平均(2.0±0.5) cm。对比两组基础资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获医院伦理委员会审批通过,遵循自愿、保密、尊重三大原则,凡涉及患者隐私相关内容信息,均严格遵循相关原则,维护患者自身权益,且患者自愿签署知情同意书。

纳入标准:(1)配合能力较好者;(2)家属知情且自愿参加者;(3)临床就诊资料齐全者;(4)单发病灶直径在3 cm内者;(5)无乳腺手术史者;(6)无腋窝化疗史者;(7)病灶无转移征象者;(8)初诊未发现淋巴结肿大者。

排除标准:(1)既往有乳腺手术史者;(2)精神异常者;(3)既往接受腋窝化疗或放疗者;(4)依从性较差者;(5)病灶直径大于或等于3 cm者;(6)腋窝了触及淋巴结肿大者;(7)妊娠期、哺乳期人群。

1.2 方法

1.2.1 腋窝超声

72例乳腺癌患者的超声检查均由同一医师完成。(1)仪器:多普勒彩超仪;探头频率:10-12 MHz。(2)准备:在实施检查前使用记号笔于患者腋窝下标记行一常规SLNB切口(位置:腋皱襞下3 cm处),后协助患者取平卧体位,将手臂以一字型外展,充分暴露腋窝组织。(3)检查方法:将探头自患侧组织尾叶开始进行扫描,沿胸大肌外侧逐渐向上至腋静脉,后向外进行横向扫描,对肩胛下肌、大小圆肌进行逐层扫描、探查。在探查过程中于上述区域内寻找可疑性较高的阳性淋巴结[径线比(L/T)>2;皮质呈不对称性或偏心性增厚现象;髓质呈高回声消失现象;淋巴结门消失;且淋巴结呈低回声并伴有周围血流信号增强现象],而后于低位腋窝区进行探寻,查找最低位淋巴结、最大淋巴结。可疑前哨淋巴结:低位腋窝区域内最低位或最大淋巴结大小为1～2 cm[2]。在检查中临床医师需详细记录所见可疑情况,并进行体表标记。

1.2.2 手术

在进行手术当日,对活检确诊为乳腺癌患者于乳晕下注射亚甲蓝(注射方法:皮下注射;剂量:4 mL),注射完毕后10 min行SLNB,若发现蓝染淋巴组织,需即刻进行乳房探查、腋窝探查,避免出现遗漏现象。探查结束切取蓝染SLN组织,并根据超声检查结果、体表标记情况进行可疑阳性淋巴结探查,探查结束一并送检进行冰冻病理检查,若检查结果为SLN阳性,需进行ALND[3]。在手术中蓝染组织、超声体表标记垂直投影在1 cm内则认为检查结果具有价值[4]。

1.3 分析指标

对两组患者检出率,术前腋窝超声联合术中亚甲蓝对腋窝淋巴结的状态准确性、特异性、敏感性进行研究。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 腋窝前哨淋巴结检出率

72例患者腋窝前哨淋巴结检出率评估,见表1。采用χ2检验数据显示P<0.05,观察组高于对照组。

表1 72例乳腺癌患者腋窝前哨淋巴结检出率评估Tab.1 Detection rates in 72 patients

2.2 腋窝淋巴结超声诊断、病理结果对照

超声、病理结果对照见表2。数据统计显示,阴性预测值为96.30%,阳性预测值为77.78%。

表2 超声、病理结果对照Tab.2 Comparison of ultrasound and pathological results

2.3 准确性、特异性、敏感性

术前腋窝超声联合术中亚甲蓝对腋窝淋巴结的状态的准确性、敏感性、特异性评估见表3。数据显示,准确性为94.44%、敏感性为96.43%、特异性为77.78%。

表3 患者准确性、特异性、敏感性评估Tab.3 Accuracy, specificity, sensitivity in patients

3 讨论

SLN活检成功的关键在于找到SLN,在检查中联合使用核素、蓝染料示踪剂,可确保活检成功率、准确性;但由于医院条件的限制,临床多将蓝染料作为首选定位方法。蓝染料虽具一定价值,但在实际操作中易提高假阳性检出率,故配合进行腋窝超声检查可弥补SLN活检中的不足,为临床提供更高参考价值[5]。

临床检查过程中淋巴结肿大为SLN活检指征。正常淋巴结大小在2～5 mm,且组织皮质较薄,腋窝超声具有极高分辨率,检查后可为术中淋巴结检出提供条件,故此在临床超声检查过程中医师需保持专业、敏锐、耐心的态度,确定SLN具体位置,减少手术探查盲目性[6]。在检查前通过分析其解剖学特征,低位腋窝为SLN常见区域,故需着重对低位腋窝逐层进行扫描、排查,提高腋窝超声定位准确性,提高SLN检出率。本次研究中,观察组腋淋巴结、SLN检出率分别为88.89%、97.22%,高于对照组的72.22%,且阳性预测值为96.30%,阴性预测值为77.78%,准确性为94.44%、敏感性为96.43%、特异性为77.78%。蒋蓓琦等[7]研究证实,术前行腋窝超声应用SLN活检,有助于定位SLN,一定程度上减少单用蓝染料假阴性的发生,这与本次研究结果一致。主要由于SLN定位与淋巴结活检数目有极高相关性,但实际操作中无法将超声检出淋巴结与术中淋巴结进行对应,故需将蓝染组织、超声体表标记垂直投影差异限制在1 cm内,以确保SLN定位准确性,提高手术可操作性[8-10]。如熟练掌握腋窝的解剖结构,能够使SLN活检术程缩短。研究资料显示,98.2%的SLN位于胸外侧动脉周围、肋间臂神经下方的区域内[11]。术中重点从低位腋窝内寻找最低位或超声定位最大的淋巴结亦有助于提高SLN检出的成功率。

SLN为乳腺肿瘤淋巴结引流第一站,为乳腺癌最早转移淋巴结,在临床实施手术治疗中占据重要地位,在实施SLN活检前进行腋窝超声定位检查,术中于病灶组织内注入蓝染料,可提高SLN检出准确率,为临床手术实施提供依据[12-14]。超声检查、诊断不仅操作方便、快捷,且属于无创性操作,根据资料显示及本次研究结果发现,超声检查不仅准确性高,且对病灶组织较敏感,对疾病诊断及预后效果评估均有重要价值[15-17]。

综上,术前行腋窝超声能够定位SLN,提高诊断准确性、特异性、敏感性,联合术中亚甲蓝对腋窝SLN的检出,一定程度上降低假阴性的发生率,提高手术可操作性,值得借鉴,适宜在基层医院推广应用。