1例极度不成熟儿肱动脉置管致指端缺血的护理方法分析

耿洪维　黄梅

【摘 要】 本文总结了1例极度不成熟儿肱动脉置管致指端缺血的护理方法。此患儿发生了动脉置管致指端缺血，及时给予2%硝酸甘油软膏局部涂抹，经过15d的治疗及护理，最终指端恢复正常，未发生坏死及其他并发症。

【关键词】

极度不成熟儿;动脉置管;指端缺血

动脉置管是救治危重新生儿尤其是机械通气患儿的重要技术[1]，它可以连续准确监测血压和随机获取动脉血气样本，同时减轻了患儿反复穿刺的痛苦，但作为一项有创的操作，可引起多种并发症，最严重并发症是动脉血栓的形成，栓子堵塞血流，或者血管痉挛导致组织缺血坏死[2]。本科发生1例极度不成熟儿左肱动脉置管致指端缺血、皮肤颜色发黑的病例，经过15天的精心治疗和护理，缺血问题得到改善，且无副反应发生。现将护理方法总结如下。

1 临床资料

患儿，男，系G1P0，胎龄27+2周，体质量1050g，双胎之大子，于2018年4月14日23∶21本院臀助娩出生，Apgar评分1min 5分，5min 6分，10min评6分，因“胎龄27+2周，生后呼吸困难10分钟”吸氧下由产房转入我科。入科查体：T：35.4℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：51/30mmHg，SpO2：75%，神志淡漠，反应差，早产儿貌，皮肤薄嫩、青紫，前胸、臀部、双下肢皮肤青紫淤血，呼吸浅弱不规则，吐沫、吸气三凹征阳性，听诊两肺呼吸音低，未及干湿性啰音，四肢活动及肌张力差。遵医嘱予重症监护、病危，入多功能暖箱保暖，心电监护，静脉补液、抗感染、防止出血、改善微循环、营养支持，予气管插管常频机械通气，肺表面活性剂气管内滴入替代治疗。予动脉置管持续监测动脉血压。动脉置管第7d，患儿发生指端缺血，经过15d的护理措施后指端恢复正常。5月26日患儿一般情况好，经口进奶40mL/次，体质量2050g，予出院。

2 护理方法

2.1 动脉置管及指端缺血的护理

4月15日01∶04遵医嘱予左肱动脉置管。用1U/mL淡肝素将压力传感器测压装置充满，以1mL/h速度持续泵入以维持动脉通路，24h更换淡肝素及延伸管。留置导管期间严格做好交接班，密切观察留置部位及指端的皮肤。期间左肱动脉置管处干燥、无渗血，指端温暖、红润。

4月21日22∶00，值班护士发现患儿左手中指指尖发绀，立即报告值班医生，怀疑动脉置管致指端缺血，予拔除动脉置管，床边B超排除動脉栓塞。1h后，发现发绀范围扩大，累及左手拇指指尖及整个中指指腹，颜色加重，变成青紫色，立即上报护士长，予酚妥拉明q3h湿热敷，放低患肢，低于心脏平面，促进血液流入肢体[3-4]。

拔除动脉导管第2d患儿拇指及中指颜色变成黑色，改为2%硝酸甘油软膏局部涂抹[5]：洗净双手，取4mg[6]涂抹在距离指尖大概1cm处至动脉穿刺针眼之间沿动脉走向的皮肤，轻轻涂抹，直至药物吸收，q8h/次，同时进行无创血压、心率等的监测[7]。

拔除动脉导管第3d患儿拇指及中指颜色转为青紫色，颜色较前变淡，涂抹硝酸甘油有效，至第9d拇指颜色恢复正常，中指指尖残留少许淡青色，予停药。拔除动脉导管第15d患儿指端颜色完全恢复正常，皮肤、甲床完整，指端红润。在此期间患儿血压维持在49/32mmHg～53/35mmHg，未发生不良反应。

2.2 早产儿专科护理

2.2.1 呼吸支持护理 此患儿为极度不成熟儿，入院时自主呼吸弱，皮肤青紫，予经口气管插管，常频机械通气，经家人同意后予气管内滴入温热的注射用牛肺表面活性剂70mg，并予咖啡因兴奋呼吸中枢。后自主呼吸逐渐活跃，根据多次胸片及血气分析结果调整呼吸机参数及模式，维持PO2在50～80mmHg、SpO2在88%～93%，住院第8d拔除气管插管，改为NCPAP吸氧，予布地奈德雾化吸入，减轻喉头水肿。为警惕支气管肺发育不良，遵医嘱予地塞米松小剂量阶梯治疗改善呼吸。住院第22d改为空气氧气混合器吸氧。住院第24d患儿呼吸平稳，停氧气吸入。

2.2.2 营养支持护理 此患儿生后第2d开奶，予早期微量母乳管饲喂养，根据此患儿消化吸收耐受情况逐步增加奶量。此患儿在喂养的过程中出现了喂养不耐受，予抚触、刺激排便促进肠蠕动，并予非营养性吸吮锻炼此患儿的吸吮能力，为患儿过渡到自行吸吮做铺垫。因母乳不能满足其生长发育需要，予添加母乳营养补充剂，同时辅以肠外营养。由于静脉营养属于高渗、刺激性液体，容易损伤血管引起静脉炎，同时为减少反复外周静脉穿剌带来的不良剌激，经家长同意并签署知情同意书后，为患儿经右侧贵要静脉置入中心静脉导管（PICC）。患儿住院期间PICC在位通畅，置管36d，未发生相关并发症。

2.2.3 发育支持护理 将暖箱用遮光毯覆盖，给患儿一个模拟宫内的幽暗环境;医护人员做到“四轻”，加强巡视，在设备报警时迅速做出反应，避免突发高频声音，减少噪音对患儿的影响;各项操作集中进行，减少对患儿的不必要触摸，并且动作轻柔缓慢;为患儿打造一个安全舒适、大小适中的鸟巢，将患儿四肢靠近躯干呈蜷曲体位，让患儿能感觉到边际，有安全感，并且2h给患儿更换1次体位;在患儿病情稳定后，经医生和家长同意，对此患儿进行了袋鼠式护理，早接触、早吸吮，增进了母子感情，缓解了家长的焦虑，增加了患者的满意度。

2.3 一般护理

对此患儿执行保护性隔离，加强手卫生，严格遵守无菌操作，物品专用，预防交叉感染;入室时将患儿置于预热好的多功能暖箱中，暖箱湿度设置为90%[8]，并且及时用一次性消毒柔巾擦拭暖箱内的雾气，之后根据此患儿的体质量及日龄调节暖箱温湿度;用人工皮贴在患儿身上，再将导管粘贴于人工皮上，减轻皮肤损伤;出院时由专职人员对其家长进行健康宣教，指导脐部护理、沐浴技巧、预防接种以及避免交叉感染等，鼓励母乳喂养，继续添加母乳营养补充剂，向患儿家长发放健康教育手册，指导家长对患儿的健康状况进行监视。

3 讨论

目前在国内，随着NICU的建立和发展，无创血压的不稳定性及不精确性已满足不了病情需要，于是新生儿动脉置管术得到普遍开展，但相关并发症尚未引起重视。回顾该患儿的护理过程，我们应用2%硝酸甘油局部涂抹，成功逆转此例极度不成熟儿肱动脉置管引起的组织缺血，效果显著。肱动脉一旦发生血栓，是没有任何动脉可以代替的，我们将吸取教训，以后尽量避免肱动脉穿刺，尤其是极低出生体质量儿;其次，要选择合适型号的留置针，发生此事件后，我们针对极低出生体质量儿引进了26号留置针;在更换肝素及抽取血液后要注意不要有血液残留，抽取血液和推注肝素速度都应缓慢，以防造成局部血流的阻断或引起动脉痉挛;动脉留置时间一般3～5d，最多不应超过7d，否则会增加导管源性感染和血栓形成的风险，且置管时间越长，血栓形成率越高，应每日评估动脉置管，在不需要连续动态监测血压及血气时应及早拔除;最后在拔除动脉留置时，按压力度要适中，这一点也是我们应该注意的。

参考文献

[1] 赵英荣，郝祥梅.NICU机械通气患儿血压监测方法的对比研究[J].齐鲁护理杂志，2014，20（13）：87-89.

[2] Rashish G，Paes B A，Nagel K，et al.Spontaneous neonatal arterial throm-boembolism：infants at risk，diagnosis，treatment，and outcomes[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24（08）：787-797.

[3] 張茹，高燕，任勃荣.1例RHE溶血新生儿外周动静脉换血发生动脉痉挛的护理[J].临床护理杂志，2015，04：44-45.

[4] 张娟，熊小云，袁瑞琴.1例新生儿肱动脉栓塞的护理[J].全科护理，2016，14（26）：2802-2803.

[5] 胡晓静，李丽玲，姚莉莉，等.硝酸甘油软膏涂抹在早产儿动脉置管导致肢端缺血中的应用[J].护理实践与研究，2015，12（10）：119-120.

[6] Mosalli R，Elbaz M，Paes B.Topical nitroglycerine for neonatal ar-terial associated peripheral ischemia following cannulation：A casereport and comprehensive literature review[J].Case Rep Pedi-atr，2013：1-7.

[7] 杨雅芬，于向阳.硝酸甘油不良反应47例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（09）：2183-2184.

[8] 黄丽萍.新生儿动脉留置针部位选择与临床效果关系的研究[J].中国医药指南，2012，10（08）：427-429.