产前超声诊断胎儿甲状腺胸腺肿大1例

李琰媛 郑华萍 王莉 刘佳 邵金坤

孕妇，28岁，孕2产1，头胎男孩健康，孕33周，无不良病史及家族病史。采用西门子SanolineVersa Plus彩色多普勒超声诊断仪，（CDFI）探头频率3.5MHz常规超声检查：宫腔内探及头位胎儿儿头颅双顶径8.42cm，颅内结构正常。胎儿四腔心可见，胎心搏动规律胎心率为147次/min。脊桂排列整齐，腹膛内正常、四肢齐全，可见活动胎儿颈部见3.6cm×2.7cm和1.8cm×1.3cm大小的低回声包块，呈蝶形、境界清晰，边缘规则，包膜完整，两侧基本对称，内回声分布均匀;胸部右前纵隔第2、3肋间探及一2.1cm×1.8cn×1.3cm的实性包块，壁厚达2.6mm形态规则，边界光滑、清晰，走行规则，向边缘逐渐变细，无扭曲表现，淋巴结内部回声多呈髓质增宽、增强，皮质相对变窄，回声尚均匀，呈低回声，内部无液性改变。彩图示甲状腺、胸腺包块内血流值号丰富。

讨论：超声诊断，（①单胎妊娠（头位）;②胎儿甲状腺肿大;③胎儿胸腺肿大。正常甲状腺超声探查不到。成人弥漫性甲状腺肿大较常见。而胎儿时期甲状腺、胸腺同时肿大在超声检查中极为少见。

正常情况下，甲状腺位于胎儿颈部前下方，气管两侧，两侧叶外侧缘毗邻颈总动脉，在胎儿头颈仰伸状态下，采用局部放大功能键，滑动探头显示呈无回声的气管及左右两侧颈总动 脉，甲状腺两侧叶位于颈总动脉与气管之间，上下、左右滑动探头观察甲状腺的轮廓、形态及内部回声，正常甲状腺呈稍强回声，内部回声均匀（图 1），然后用彩色超声观察内部的血流特点（图 2）。

甲状腺激素对胎儿的生长发育至关重要，可刺激骨化中心发育、软骨骨化，促进长骨的生长;神经细胞树突和轴突的形成，髓鞘与胶质细胞的生长以及脑的血流供应，均有赖于甲状腺激素的作用。

而在胎儿时期，胸腺始于第三、四鳃囊（branchial pouch），包含来源 于 3 个胚层的组织，胸腺发育始于孕 6 周，孕 10 周时淋 巴细胞从胚胎肝和骨髓迁移到胸腺上皮细胞间隙，孕 12 周 胸腺降入前纵膈并由包膜包裹形成分叶状器官，孕 14～16 周 皮髓质分化完成，其皮质含有大量淋巴细胞，髓质淋巴细 胞分布相对较少。胸腺是淋巴上皮器官，胎儿期 T 淋巴 细胞在胸腺内发育、分化，故胸腺对免疫系统成熟有重要 意义。胸腺在整个孕期中随着胎儿生长发育而逐渐增大，出生前平均重量可达15 g。研究表明，胸腺發育不全或缺如与孕妇酗酒、多种疾病相关，如DiGeorge综合征、Ellis-van Creveld综合征、重症联合免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、胎儿宫内发育迟缓（IUGR），急性疾病以及绒毛膜羊膜炎等，也与22q11微缺失综合征有关联。

胎儿胸腺发育不全或无胸腺与多种疾病有关，如染色 体 22q11.2 微小缺失相关各种综合征、感染、营养不良、先兆子痫等。

胸腺发育异常与染色体 22q11.2 微小缺失：普通人群活胎中 22q11.2 缺失的发生率达 1︰4000。之前 22q11.2 缺失被称为 CATCH-22，CATCH 代表心脏畸形（cardiac defects）、面部异常（abnormal faces）、胸腺发育不良或无胸腺（thymus hypoplasia or aplasia）、腭裂（cleft palate）和低钙血症（hypocalcemia），22 指的是第 22 号染色体。另外智力发育迟缓、免疫缺陷等疾病与 22q11.2 缺失 也存在一定联系。22q11.2 缺失相关心脏畸形主要为圆锥动脉干异常相关 畸形，即由动脉圆锥和动脉干胚胎结构发育异常导致的大 血管畸形，此类畸形占先天性心脏病的 30%。多项研究结果表明，锥干畸形先天性心脏病胎儿产前检出胸腺发育不良的概率明显高于非锥干畸形先天性心脏病胎儿和正常胎儿。无胸腺或胸腺发育不良结合 心脏畸形预测 22q11.2 缺失的敏感度可达 90%，提示先天 性心脏病胎儿行胸腺扫查可作为是否进一步行 22q11.2 缺 失检测的超声指标，建议怀疑心脏畸形的病例应常规进行胸腺的扫查。胸腺异常、宫内生长迟缓和主动脉弓异常联合预测

22q11.2 缺失的敏感度达90% 以上，特异度达100%。因此，在产前超声检测时，尤其当发现胎儿存在锥干心脏畸形或有颜面部异常、唇腭裂，应该密切注意胎儿胸 腺发育情况，而对于发现胸腺发育不良或无胸腺的患者应尽早进行遗传学检查以及详细的胎儿超声心动图检查，确定是否存在 22q11.2 的缺失和严重的胎儿心脏病，以协助决定是否继续妊娠。

胸腺发育异常或与感染性疾病有关：宫内感染常见于胎膜早破患者中，约 30%发生宫内感染。宫内感染临床症状常不明显，如不及时诊断处理，对母体和胎儿都有不良影响，可导致子宫内膜炎、新生儿败血症和新生儿死亡等。产科临床工作中早期明确诊断宫内感染存在一定挑战，如何预测胎膜早破是否合并宫内感染一直是困扰产科医生的难题。有研究显示无临床症状但经组织学证实为绒毛膜羊膜炎，并合并胎膜早破的早产儿胸腺明显变小。发生宫内感染的新生儿胸腺小，以胸腺周长≤第5百分位为诊断标准预测宫内感染的敏感度为100%，特异度为67%。胎儿炎症反应综合征（fetal inflammatory response syndrome，FIRS）通常没有明确临床症状，主要以激活胎儿免疫系统为特点。此类疾病主要特点为对宫缩抑制剂的反应降低和 多系统受累，如脑室周围白质软化症、脑瘫、胎儿败血症、胎儿心功能不全和气管肺发育不良等。有研究显示胸腺体积变小预测胎儿炎症反应综合征的敏感度和阳性预测值 为 93%，特异度及阴性预测值为 75%，准确度为 89%。研究表明，胎儿宫内感染与胸腺体积缩小具有明显相关性，胸腺体积缩小是胎儿炎症反应综合征的一个声像图标志。发生炎症时，急性反应期糖皮质激素诱导淋巴组织凋亡并继而引起胸腺细胞耗竭，从而引起胎儿胸腺变小。因此，当超声检测胸腺变小时提示胎儿有感染的风险。

胸腺检测有助于诊断点状软骨发育不良、Ellis-van Creveld 综合征、重度免疫缺陷、恶性自身免疫疾病如重症肌无力等疾病的诊断。测量胸腺大小变化也可用于检测由下丘脑垂体肾上腺轴激活导致的胸腺萎缩，继而诊断激活下丘脑垂体肾上腺轴的相关病变，这种病变除急性炎症及营养不良外，还包括急性呼吸窘迫综合征、外伤等产前测量胎儿胸腺大小评估胎儿胸腺发育的临床价值：胸腺位于前上纵隔内，胸骨后方，是人体的中枢淋巴器官，在胎儿时期T淋巴细胞在胸腺内发育，胸腺为T淋巴细胞的分化、选择场所，且随着胎儿生长发育胸腺也不断生长;其来源于中胚层和外胚层，成形始于第三鳃裂，发育不全、不良时胎儿极可能有合并其他部位的畸形，以心血管畸形、颜面部畸形为甚;胎儿宫内感染、孕妇酒精中毒、严重联合免疫缺陷、IUGR、营养不良等合并胸腺发育不全或不良的概率也相应增加。目前超声是胎儿重要的检查方法。随着胎儿孕周的增长，胸腺也在不断地增长。只是不同个体增长有所差异。

胎儿胸腺发育异常与很多病理生理过程相关，产前超声检查时发现胎儿胸腺异常时，请超声系统排查胎儿发育情况或其他相关检查以便发现是否合并其他疾病。超声观测胎儿胸腺是完全可行的，且能更好地 发挥超声的无创伤性、可重复性、简单易行的优势。

综上，采用彩色多普勒超声对胎儿甲状腺进行检查并测量，并建立正常胎儿甲状腺的大小范围，为甲状腺肿大胎儿的诊断提供参考依据，使得甲状腺功能异常胎儿能及早发现并治疗，避免一些不可逆的损伤发生。而胎儿胸腺发育的异常与多种疾病有关，产前诊断胸腺发育异常有重要的意义。超声检查可作为检测胎儿甲状腺、胸腺的主要方法，但胎儿甲状腺、胸腺超声测量尚处于起步阶段，须进一步统一规范。