关于城乡医疗保障一体化背景下达州市参保人员医疗服务满意度研究

张亚宁 谢柯忻 邹珣 程林 甘立军 王礼彪

摘要：017年10月18日，习近平同志在十九大报告中指出，加强社会保障体系建设，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。全面实施全民参保计划。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。完善失业、工伤保险制度。建立全国统一的社会保险公共服务平台。由于长期受城乡二元结构的影响，我国的医疗保障制度有着很大的差异。就新农合来说，不同区域参合的农户其程度也呈现了二元分化的格局，主要分为城镇职工医疗、城乡收益具有较大的差别，不仅不同的省份在新农合的筹资镇居民医疗、新型农村合作医疗体系。长期以来，这种结构水平上存在着较大的差异，而且在县级的统筹政策下，不同模式的弊端也逐渐暴露出来，其严重阻碍了城乡医疗保障地区的报销范围、补偿模式和报销额度都存在着不一样的情况，这也为参合的农户带来了极大的不平衡性。中国医疗保障服务在城市和农村人口之间分配严重不公平，约占中国总人口15%的城市人口享用着的医疗保障服务，而约占85%的农村人口却只享用不到的医疗保障服务，鉴于以上情况，我们项目准备构建城乡一体化医疗保险制度的数学模型。本文以期望效用理论为基础，通过问卷调查的方法统计居民对现行医疗保险制度的满意度，并建立有序多元Logistic回归模型作进一步的满意度分析。结果表明医疗保险个人年龄、收入、保险金额、报销手续、医疗费用是影响居民对城乡一体化医疗保险制度满意度的五个最主要因素。

关键词：满意度;有序Logistic回归模型;描述性统计;医疗保障;影响因素

一、引言

中共十七届三中全会明确提出构建“城乡一体化新格局”和城乡“公共服务一体化”，并提出了2020年的中期目标，即“城乡基本公共服务均等化明显推进”，2009年3月《中共中央及国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点。实施至今，群众郁积多年的疾病得到有效治疗，从根本上解决了看病贵的问题，但是，由于操作难度较大，牵涉面广;在制度结构实施过程和实施效果还存在各种问题，影响着医疗保险的运行效果和持续发展，事实上，城乡一体化医疗保险制度的运行效果与居民的满意度密切相关;因此，参保居民是否能享受到方便快捷、是否受益的医疗服务等都成为衡量城乡一体化医疗保险制度实施效果的关键要素。伴随着我国经济的不断发展和新医改的持续深入，我国的医疗保障体系建设取得了较快发展。

本研究主要以达州市城乡医疗保障一体化为背景，以达州市通川区的300名参保人员为研究对象，采用问卷调查的方式，从个人基本信息、参保人对新政策的认知程度、参保人对新政策的满意度、参保人的就医行为及其忠诚度等多维度进行问卷的设计与调查。

问卷内容包括：

（1） 参合农民基本信息，如性別、年龄、文化程度、职业、家庭人均年收入、健康状况等;

（2）参合农民对经办机构服务质量、报销比例、报销程序等具体政策的满意度及新农合整体满意度;

（3） 参合农民对城乡医保一体化意愿;

（4） 参合农民对新农合的建议;

问卷满意度选项为Likert 五级量表，即： 非常满意、比较满意、一般满意、不太满意和非常不满意等。对问卷的分析和处理主要运用spss软件采用描述性统计、单因素分析和多元Logistic回归方程等统计方法，以此了解城乡医疗保障一体化之后达州市参保人对医疗服务满意度，试图为以后的政策研究提供数据基础和依据。

二、实验假设

1.假设有效问卷的调查数据真实有效。

2.抽样调查具有随机性、代表性。

三、变量说明

四、模型的建立及求解

1.调查内容：参保人的基本情况：包括年龄、性别、文化程度、职业状况（指在职、退休、其他三个方面、收入情况、参保类型。

2.参保人对城乡医疗保障一体化后的认知度：通过参保人与城乡医疗保障一体化的知晓情况、了解程度及现有的医疗保障水平的认知等三个指标进行知晓率的调查。

3.参保人满意度调查：满意度是病人对医疗服务评价最直接的指标之一。本研究主要通过对参保居民年龄、收入、文化程度、就业状况、医保类型、关心程度、了解程度、保障水平、保险金额、报销手续、就诊环境、医疗费用、是否报销等十四个指标对不同参保类型人群的满意度进行评价分析。调查表中的满意度评价指标主要采用级标度法将满意程度分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，分别赋值1、2、3、4、5。满意率主要将非常满意、比较满意、一般满意视为满意人数，与调查总人数的比值来表现。

城乡一体化医疗保险是整个社会保障体系的重要组成部分，其理论基础和相关分析源于经济学范畴的效用理论和保障思想。基于人们的期望效用，从城乡一体化医疗保险的需求方-广大人民群众来看，对医疗保险的需求是建立在医疗保险的效用上的，只有效用医疗保险达到了人们的预期，人们对医疗保险制度的评价才会是满意的，才有参保的意愿和积极性。在城乡一体化医疗保险制度下，由于政府已经对参保居民提供了财政支持，所以对居民来说，他们能够以较少的投入获得更大的收益，所以，从理论上来说，参保是一种更理性的保障健康和减少损失的选择。然而在现实中，并不是每个个体都是理性的，虽然都是为了追求效用最大化，但是，他们对医疗保险的效用的评价指标却是多样的，效用的评价更是一种主观上的心理感受和满足程度。因此，本文以期望效用理论为基础，通过居民的满意度这个统一指标试图能够较为准确、合理的测度居民对医疗保险的效用感受水平，为后续的政策研究提供数据参考。

变量的选取上本文查阅大量已有文献的研究成果，通过甄别与比较，并结合对参保居民的深入访谈，最终选取年龄、收入、文化程度、就业状况、医保类型、关心程度、了解程度、保障水平、保险金额、报销手续、就诊环境、医疗费用、是否报销等各十四项指标为自变量。具体变量定义见表1。

由于上述变量都为分类变量，因变量和多个自变量都为多分类且有序，因此，适合做有序logistic回归模型分析。有序回归模型的优点不仅可以考虑结果的多类性，还能够考虑结果的有序性。如果简单地将多分类结果合并成两类进行二元logistic回归，其合并后往往会造成大量数据的丢失，而多分类logistic回归模型则可以充分利用完整的信息，提供更多的分析结果有序logistic回归模型。

本文的数据来源于对达州市通川区居民大量的抽样调查问卷。本次调查采用随机抽样入户调查的方法，共发放问卷300份，实际收回257份，有效问卷为236份，有效率达到91.8%。最后运用spss软件得到表2的描述统计结果。

有序多分类的logistic回归原理是将因变量的多个分类依次分割为多个二元logistic回归，有序多分类Logistic回归的假设是，拆分后的几个二元Logistic回归的自变量系数相等，仅常数项不等。其结果也只输出一组自变量的系数。因此，有序多分类的Logistic回归模型中，必须对自变量系数相等的假设进行检验（又称平行线检验）。

考虑到自变量个数较多，可以先采用单因素有序logistic回归模型对上述14个变量分别进行系统地分析筛选，然后将有显著性意义的自变量纳入多因素有序logistic回歸模型中进行回归。回归结果如下表3和表4。

从表3可以看出医疗保险个人年龄（x1）、收入（x3）、保险金额（x10）、报销手续（x11）、医疗费用（x13）通过假设检验值（P值小于0.10），符合预期，而其他9个变量则没有通过假设验证。

再通过单因素分析后，我们将医疗保险个人年龄（x1）、收入（x3）、保险金额（x10）、医疗费用（x11）这5个通过显著性检验的变量纳入到多因素有序Logistic回归模型中进行回归，结果如表4.

五、结论与建议

本实验研究结果表明，医疗保险个人年龄、收入、保险金额、报销手续、医疗费用是影响城乡居民参保人员满意度的五个主要因素。适当减少保险金额、简化报销手续、降低医疗费用、优化政府收支结构，加大对医疗保险的财政投入可以在一定程度上提高居民对城乡一体化医疗保险制度的满意度水平。

参考文献

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