运用APP与三角分层分级管理模式对出院高血压患者护理随访管理效果评价

罗霰宇　汤　敏

【摘  要】目的：探讨并运用APP与三角分层分级管理模式对出院高血压患者分级随访护理效果。方法：选择2014年8月1日到2015年1月1日在广西医科大学一附院高血压病房住院的200例出院患者，隨机分为干预组与对照组，干预组基于三角分层分级模式按照住院时患者病情的轻重缓急进行分层，出院后运用APP对不同层次的患者进行不同级别的随访护理;对照组按照常规出院护理程序进行护理。比较两组患者干预3月后的血压、血糖、血脂及服药依从性等指标变化情况。结果：在随访中干预组患者脱落7人，对照组患者脱落12人。3个月复查时两组的血压、血糖、血脂（TG、TC）及服药依从性等指标比较（p<0.05），差异有统计学意义。

【关键词】“名医问诊”APP，出院高血压患者，三角分层分级模式，随访护理

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）06-0295-03

2007 年发布的全球首份《高血压影响报告》发出警示：高血压患病人数在全球呈增长趋势，目前已达10亿人，如不采取有效措施，2025年之前，全球将有15.6亿人患上这一疾病[1]。同时高血压引起内皮细胞的损伤导致的动脉粥样硬化是冠心病、脑溢血等心脑血管疾病的主要致病机制。由于高血压的并发症危害大，导致国家背负着沉重的医疗负担，为了降低高血压导致的医疗成本，各国的专家对于高血压的管理十分重视。随着近年来“互联网+”等网络技术的进步APP运用在医疗领域，使得我们医务人员对于出院高血压的随访管理出现了新的管理形式[2]。运用APP对患者进行随访管理是通过移动设备将移动计算、医学传感及通信技术融合的新型医疗保健模式[3]。2014年8月-2015年1月高血压科成立了对出院高血压的随访管理小组，在出院前根据患者的病情对患者病情进行分层分级的档案建立，并且运用APP对患者进行不同层级的健康随访管理。取得较好的管理效果，现报告如下：

1对象与方法

1.1对象 2014年8月1日到2015年1月1日在广西医科大学一附院高血压科收治的200例患者。纳入标准：（1） 确诊原发性高血压患者;（2）年龄18-70周岁患者;（3）服用降血压药物≥半年;（4）神智清楚、无语言沟通障碍，有理解能力;（5）知情同意，并配合安装“名医问诊”APP并参加APP使用培训志愿参与研究并配合后续检查的研究者。

排除标准：（1）继发性高血压;（2）年龄小于18周岁，大于70周岁的诊断为高血压的患者;（3）神智、意识障碍，语言沟通障碍;（4）不同意参与研究的高血压患者;（5）中途退出干预试验的高血压患者。根据患者的入院先后顺序将患者按照RAND函数随机排序，分为干预组与对照组。完成实验者共181例;干预组脱落7例，对照组脱落12例。干预组93例，男59例，女34例，平均年龄（51±13）;对照组88例，男55例，女33例，平均年龄（52±13）。两组患者在年龄、性别、文化程度、职业、工作状态、家庭月收入等方面比较差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1三角分层分级的随访管理模式 三角分层分级管理模式是来源于Triangle慢性病分层分级管理模式[4]。该模型是由加利福尼亚州的一个大型管理照护机构Kaiser Permanente提出来的。该模型将患者分为重症层、高危层、平稳层;然后根据每一层级的需要提供按比例分配的专业医疗护理。运用该模型对出院高血压患者的随访管理来源于以下几种设想：不同的人群需要，根据不同的病情需要，识别正确的护理级别，给予分级护理干预管理，在增加管理有效性的同时降低总体成本。模型的管理模式图如图1：

1.2.2三角分层分级的管理标准

参考2002年美国加利福尼亚州的大型慢性病照看机构Kaiser Permanente的慢性病Triangle分层模型、2010年刘力生等编撰的《高血压指南》、国内外文献，咨询高血压病医疗及护理专家的意见，运用德尔菲专家咨询法，该标准专家积极系数为100%，专家的权威系数Cr=0.816，专家咨询第一轮的指标的协调系数w=0.312，第二轮指标的协调系数协调系数为w=0.431 ，卡方检验后差异具有统计学意义。第二轮专家的分层咨询及分级标准各指标均数、标准差、变异系数及专家认可度询结果具有统计学意义。编制出院高血压患者Triangle分层分级管理标准。包括两个标准，标准一：出院高血压患者Triangle分层标准，标准二：出院高血压患者分级管理标准。标准如下表1：

1.2.3本研究使用由广西艾维健康管理有限公司研发的“名医问诊”（患者端）和“名医诊所”（医护端）APP软件。

“名医问诊”包括：①专家库、社区与护理模块：模块里面包括高血压科、心血管科、内分泌科等多个科室的医疗专家。患者可以在出院后通过“名医问诊”APP关注专家库里面的专家，并可通过文字、图片、语音、视频等形式向关注的专家咨询有关健康管理方面的问题;②私人医生模块：患者在添加个人私人医生后，被添加的私人医生会帮助出院患者进行体检报告解读，建立健康档案，进行个性化健康管理，还会对患者进行定期回访关怀;③数据上传模块：通过此模块患者可以上传自己的血压、血糖、同型半胱氨酸、血脂等情况，患者上传的数据会自动生成健康图表，当患者向医务人员咨询时，医务人员会根据患者上传的数据，给予患者针对性的指导和帮助;④电子病历模块：患者可以通过此模块上传自己的住院病历、检查报告单等，医生可以通过病历和检查结果，了解出院患者的健康情况;⑤健康评估模块：出院患者可以通过此模块根据个人具体情况填写问卷，进行高血压、冠心病、2型糖尿病等的评估，填写完成后，APP会根据患者填写情况，自动生成评估结果及提示;⑥药物指南模块：患者可以通过此模块查询常用药物的作用和用法等;⑦健康宣传模块：患者可以通过此模块了解一些基本健康知识，此模块特别增加了H型高血压的宣传。

“名医诊所”包括：①我的患者模块：医务人员可以根据此模块查看所有关注的患者情况，包括患者的健康档案、上传的病历、上传监测数据等，可以通过这些资料了解关注患者的具体情况;除此还可以语音、文字、图片等形式与这些患者进行沟通交流，传递健康知识，进行健康指导;②待办事项模块：这里包括了患者及其他医务人员与当前登录APP者的沟通信息;③专家互动模块：此模块包括心血管专业版块、内分泌专业版块等，医务人员可以通过此模块与各领域的医疗专家进行沟通、交流，加强了各学科的协同合作，共同完成对患者的治疗和健康管理;④临床指南模块：医务人员可以通过此模块学习最新的科研进展，不断加强自身的业务水平，为更好为患者服务打下基础;⑤预约设置模块：医务人员可以通过与患者沟通交流，确定复诊、住院时间等，并可通过此模块进行合理的安排;⑥免费答疑模块：医务人员可以通过此模块，及时给咨询的患者给予健康指导，弥补了部分医务人员因为忙碌无法及时答疑的缺陷，同时可以减轻患者的负担，促进了医患关系。

智能手机（患者自备）。

1.2.3随访护理内容及干预方法

1.2.3.1干预组

1.2.3.1.1 APP健康管理随访小组的建立

由一名主任医生和一名护士长，两名主管护师，两名研究生组成的随访小组，小组成员经过广西艾维健康管理公司及高血压科的统一培训与考核。成员之间團结协作及沟通能力较强。均能熟练的掌握“名医问诊”医生端与患者端的下载与运用。并对三角分层分级随访管理标准及患者病情十分了解。

1.2.3.1.2“名医问诊”患者端的下载与运用

将APP的二维码、下载方法及患者端运用的相关模块与功能复印在宣传单上，由随访员在出院前前3天发放给患者，经过患者知情同意后在入组患者的手机上协助患者安装并注册，并教会患者使用APP，协助患者关注随访小组成员及患者的主治医生，并告知安装并使用APP能够有利于出院随访管理的目的。

1.2.3.1.3患者电子档案的建立，随访专员与患者的互动

出院前3天根据患者的检查结果或体检报告对患者的治疗依从性进行评估，根据患者的分层分级标准对患者进行病情的划分，并将患者这次住院的检查结果进行数据与图片的APP上传。出院后患者可以通过APP软件上的专家库、私人医生、社区与护理模块关注自己的主管医生与责任护士和随访小组成员，通过文字、视频、图片、语音的方式与关注的医务人员进行互动。医务人员可以通过APP应用软件中我的患者、专家互动模块与患者及其他医务人员进行沟通、交流。APP上可以将患者每天监测的血压、血糖、心率记录并形成折线图长此以往主管医生、责任护士及随访小组成员能够直观的感受到患者经过健康管理后的血压值、血糖值以及心率的变化。患者的电子档案内容包括：姓名、性别、联系方式、这次住院的电子病历结果、高血压健康管理知识情况、患者的治疗依从性、工作习惯、饮食习惯、运动情况、血压血糖水平、复诊及预约就诊等内容。

1.2.3.1.4干预组根据不同危险分层的患者按照对应的不同级别的随访护理进行不同的APP健康管理方法与内容。

第一步：出院前评估及分层级：全面评估患者生化检查、B超检查、X线检查及主治医生的诊断，参照Triangle分层标准，将患者分层。

第二步：建档及分级指导：建立各层级出院高血压患者的随访档案，档案内容包括：患者的一般疾病资料、联系方式、上次住院的症状、体征、相关的检查结果，高危层档案用红色标识、中危层档案用橙色标识、平稳层档案用绿色标识。

第三步：按照出院高血压患者Triangle分级管理标准进行分级管理：分级管理（详见表1）：随访方式：根据患者的喜好有传统电话、QQ随访同时高血压科与广西艾维健康管理公司联合开发了一款智能手机专享的名为“名医问诊”的APP手机软件，在软件里面医护人员和患者不仅能够互动，而且软件能够在一定程度上促进患者的健康行为以及血压监控意识。同时艾维管理公司推出了微信平台能够不断的推出健康教育的内容给使用的患者。通过有效的管理方式与患者共同制定全方位的长期的有效的用药管理、饮食管理、运动管理、心理管理。管理者通过患者管理中出现的问题针对相应的问题，辅助使用高血压规律用药宣传册、图片、饮食模具以及DASH饮食清单帮助患者建立一个全方位的、有效的管理计划。

高危层的患者采用一级的护理随访标准，在该患者的患者端APP上设置一周一次的门诊随访提醒，出院一周后在APP主治医生、责任护士和随访人员每天都会和患者联系，了解患者在家的用药、运动、饮食及血压情况进行了解，并且督促患者将血压值上传APP。对患者实施个案随访护理，在常规的用药、运动、饮食、心理调节护理上调动主治医生、责任护士与随访人员进行针对化的健康教育，必要时上门家访了解情况并集体讨论制定护理方案。

中危层的患者采用二级随访护理，在该患者的APP端上设置半月一次的门诊随访提醒，责任护士或者随访人员用APP对患者进行一周一次的交流，要求患者1个月内有5天的连续血压值上传APP，对患者采用的是重点的随访护理，常规的用药、运动、饮食、心理调节护理上在加上群体的健康教育，对不能进行群体健康教育的患者可以采取个体健康教育，必要时进行家访。

平稳层患者采用三级随访护理，在该患者的APP端上设置一月一次的门诊随访提醒，经过培训的随访人员用APP对患者进行半月一次的随访，一个月中有3天的连续血压值上传APP，对患者以群体教育为主，鼓励患者参加群体活动，给予患者现身说法，并参与其他患者的教育，给予其作为榜样的机会。

第四步：层级流转：干预后1、3、6月按照分层标准复评一次，确定层级流转例次，及档案重新规整，进入新的层级标准进行管理。

1.2.3.1.5对照组

入组出院高血压患者常规的出院随访干预，具体方法如下。

第一步：出院前评估：评估患者情况 与患者进行30分钟的面对面交谈，了解患者的日常用药情况、饮食情况、肢体活动情况、心理调节情况以及社会支持情况。

第二步：出院前指导：指出患者在评估中出现的问题 患者在出院前，辅助使用高血压居家治疗画册、图片、高血压患者居家饮食食盐量勺以及DASH饮食清单，并教会患者居家活动的方法。

第三步：院外随访：告知高血压患者出院后第1、3、6月回医院复诊，患者对这段时间的居家用药、饮食、肢体活动、心理调节、社会支持情况进行反馈，教育者根据反馈进一步调整患者饮食。患者同时还需要接受体格检查及生化指标的检查，并完成量表的填写。如果高血压患者仍然存在出院血压管理问题可在“名医问诊”上免费咨询随访员以及心脑血管病专家。

1.3评价指标

1.3.1 APP随访组成员在提前一周提醒患者要患者做好复查，比较患者出院前一天与干预1、3、6月的血压、血糖以及服药依从性情况。

患者一般资料问卷：由研究者根据研究目的自行设计，包括年龄、性别、体重、身高、婚姻、文化程度、职业、病程等。

疗效指标的评价：血压、血糖、血脂及服药依从性的评价。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行统计分析。采用均数±标准差（±s），采用重复测量的方差分析检验两组中各变量差异是否有统计学差异。

2结果

2.1 200例患者中有183例患者配合随访工作，其中干预组有2例不配合复查剔除，5例失去联系，失访率为7%，对照组有5例不配合复查剔除，7例失去联系，失访率为12%。

2.2两组患者干预前后的血压比较结果，干预前收缩压与舒张压（P>0.05），差异无统计学意义，具有可比性;干预后两组比较收缩压与舒张压（F<0.05），差异有统计学意义。见表1。

2.3两组患者干预前后血糖比较结果，干预前空腹血糖及糖化血红蛋白比较（P>0.05），差异无统计学意义。具有可比性;干预后两组比较空腹血糖及糖化血红蛋白（F<0.05），差异有统计学意义。见表2。

2.4 两组患者干预前后血脂比较结果，干预前血脂结果（P>0.05），差异无统计学意义，具有可比性。干预后两组结果总胆固醇及甘油三酯两项指标比较（F<0.05），差异具有统计学意义。而高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸两组比较（F>0.05），差异无统计学意义。见表3。

3 讨论

3.1 “名医问诊”APP融合三角分层分级的出院患者随访护理可以降低患者的血压水平 现有的在高血压领域的干预性研究较多的是对于社区高血压患者或者居家的老年高血压患者，而对于出院高血压患者的随访干预研究国内少有报到。本研究将高血压科特有的“名医问诊”APP软件以及通过专家咨询制定的三角分层分级随访管理标准运用在出院高血压的随访管理中并取得较好的管理效果。在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上[5]。所以在高血压的治疗上以药物治疗配合非药物治疗为主。有研究显示高血压患者中的70%合并伴发脑卒中以及冠心病，而血压则是这些伴发疾病中重要的可控危险因素。本研究的结果中对照组与干预组之间SBP比较结果为（151.1±13.17vs135.52±7.79;F=29.95 ，p=0.00）、DBP为（89.44±12.5vs81.04±8.4;F=4.51， p=0.04）高于國内张国锋[6]的研究结果。与本研究采取了更便捷的干预方式和根据患者的需求采取不同的随访方式能够使患者更乐意的配合参与控制自己血压的行动中来。

3.2 名医问诊”APP融合三角分层分级的出院患者随访护理能够改善患者的血糖、血脂等高危因素对血压的影响

1997年美国JNC7提出根据高血压的危险因素对高血压进行危险分层，从而来预测未来10年高血压心血管病发生风险，对高血压防治也从单纯血压控制，走向心脑血管病的综合防治，将血压、血脂、血糖的控制作为一个整体进行考虑。对高血压、高血脂、糖尿病不应单纯强调目标值越低越好，而是将改善高血压、高血脂、糖尿病作为整体防治框架。

国外Peaven的研究显示高血糖对高血压的影响在患者合并糖尿病之前，高血浆胰岛素、高血糖对高血压、脂肪代谢紊乱起作用[7， 8]。本研究对患者的空腹血糖以及血红蛋白进行了观察与随访干预;两组患者空腹血糖值比较（p<0.05）;差异有统计学意义。干预后血糖均数降低0.15 mmol/L。

对患者的随访干预中除了药物的随访管理;也涉及患者饮食的自我管理;所以对于患者的血脂我们主要观察TG、TC、HDL、LDL、HCY。流行病学研究证实血胆固醇水平和血压间存在正相关。脂质代谢紊乱与高血压的相关性还表现在改变血脂水平能影响血压。Ferrier等人研究结果提示强化降脂治疗通过降低大动脉僵硬性，有益于血脂正常的单纯收缩期高血压病例的治疗[9， 10]。在袁旭东的研究中发现HDL高的原发性高血压患者的血压变异性明显低于HDL低的原发性高血压患者，同时在花纯宏的研究结论中得出HDL-C是心血管病的一种保护性因子， HDL-C水平高能降低高血压冠心病的发病率[10， 11]经过干预组干预后，干预组患者的HDL有上升趋势。调查研究显示我国的人群有20%-60%叶酸缺乏;我国原发性高血压人群中有75%是由于叶酸缺乏导致的H型高血压患者是美国H型高血压发病率的2倍;血同型半管氨酸（HCY）进行了的研究显示两组患者都有下降趋势，HCY是甲硫氨酸的中间代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作用，从而促进血栓形成。这不难看出，HCY水平升高是心肌梗塞及脑卒中的新标签[12， 13]。在研究中高血压患者的TG、TC这2项血脂指标组间比较（p<0.05），差异有统计学意义。干预组中定期的门诊随访要求患者血脂检查，在对不同层级的患者的饮食与运动宣教中提出良好的饮食习惯与规律的运动配合服药治疗能够更好的调节血脂，控制高血压的危险因素。

3.3“名医问诊”APP融合三角分层分级的出院患者随访护理能够增加患者的服药依从率

利用国际上通用的经过戴俊明等引进汉化的服药依从性Morisky服药依从性量表[14]。结果显示两组不同管理方式的患者干预6月后对照组服药依从率为39.8%;干预组患者的服药依从率为57%;较国内赵学军的研究服药依从率高[15]。

3.4 “名医问诊”APP融合三角分层分级的出院患者随访护理能够方便出院患者，并加强医患间的沟通交流，随着智能手机的普遍使用，以及移动医疗，电子健康等众多互联网产品的推出，医生能够通过发送图片、视频以及模型等各种通俗、易懂方式向患者解释病情，患者也能更好的足不出户的在网上了解自己病情的变化。并且随时随地和医生沟通，医护人员也能够通过电子病历了解患者的疾病分层采取适应患者的随访方式。

综上所述，三角分层分级管理模式能够有效的将患者病情分类使医护人员能够了解患者的需求，而APP则能够有效的与患者沟通，患者的需求得到满足，病情得到控制。三角分层分级管理随访模式及APP的干预方式有较好的管理效果，值得推广并运用。

参考文献：

[1]              孟祥丽， 李红. 福州市鼓山镇高血压流行状况及高血压意识的调查研究 [J]. 福州： 福建医科大学， 2008，

[2]              王婧婷， 袁长蓉. 智能手机应用程序在健康管理效果评价中的要素分析 [J]. 中国实用护理杂志， 2014， 30（025）： 20-2.

[3]              JOVANOV E， ZHANG Y. Introduction to the special section on m-health： Beyone seamless mobility and global wireless health-care connectivity [J]. IEEE Trans Inf Technol Biomed， 2004， 8（4）：

[4]              FEACHEM R G， DIXON J， BERWICK D M， et al. Getting more for their dollar： a comparison of the NHS with California's Kaiser PermanenteCommentary： Funding is not the only factorCommentary： Same price， better careCommentary： Competition made them do it [J]. BMJ， 2002， 324（7330）： 135-43.

[5]              李立明， 饶克勤， 孔灵芝. 中国居民 2002 年营养与健康状况调查 [J]. 中华流行病学杂志， 2005， 26（7）： 478-84.

[6]              张国峰， 张秀娟. 家庭医生综合干预对社区高血压患者血压控制的效果评价 [J]. 中国慢性病预防与控制， 2013， 21（4）： 457-9.

[7]              WHALEY-CONNELL A， SOWERS J R. Hypertension and insulin resistance [J]. Hypertension， 2009， 54（3）： 462-4.

[8]              潘孝仁， 胡英華. 血糖， 血浆胰岛素水平与血压升高的关系发生于糖尿病之前？ [J]. 中华内分泌代谢杂志， 1994， 10（3）： 135-7.

[9]              毛玉娟. 血压及肾功能不同水平对老年高血压心血管事件的影响分析 [J]. 内蒙古中医药， 2014， 33（8）： 4-.

[10]FERRIER K E， MUHLMANN M H， BAGUET J-P， et al. Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension [J]. J Am Coll Cardiol， 2002， 39（6）： 1020-5.

[11]花纯宏， 余文辉， 周小梅， et al. 高密度脂蛋白胆固醇与冠状动脉疾病及高血压的关系 [J]. 邯郸医学高等专科学校学报， 2005， 18（4）： 279-81.

[12]李瑞瑞， 庞晓. 血同型半胱氨酸与高血压患者脑出血的关系 [J]. 中华高血压杂志， 2014， 22（2）： 181-3.

[13]JEMAL A， WARD E， HAO Y， et al. Trends in the leading causes of death in the United States， 1970-2002 [J]. JAMA， 2005， 294（10）： 1255-9.

[14]肖惠敏， 姜小鹰， 陈晓春. 影响高血压病人药物治疗依从性的多因素分析 [J]. 高血压杂志， 2002， 10（3）： 283-4.

[15]赵学军， 高俊岭， 傅华. 社区高血压群组干预对患者治疗依从性的影响研究 [J]. 中国全科医学， 2011， 11）： 1181-4.

第一作者罗霰宇：

湖南环境生物职业技术学院 2018年院长基金SK2018-10

第二作者汤敏：

南华大学附属第二医院心胸外科