肝肾综合征的临床特点及诊断标准是什么？

罗小琴

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）02-0066-02

肝肾综合征，英文简称HRS，指的是患有严重肝病患者，在患病期间出现了FARF（功能性急性肾功能衰竭）情况，属于一种进行性、功能性肾损害疾病，以重症肝功能障碍、门静脉高压者为主要发病人群，会有肾功能障碍、内源血管异常、动脉循障碍等特征，在所有慢性重症肝炎疾病中，HRS为最常见的并发症之一，患者会有高肌酐、高血尿素、少尿等典型症状出现。本文将对HRS的临床特点、诊断标准情况加以阐述，以加深人们对该疾病的了解与认知：

1 HRS疾病的临床特点是什么？

在临床研究中，绝大多数都将HRS作限定解释，只要提到HRS便是指因重症窦性门脉高压、进展性肝功能衰竭而引起的肾功能衰竭症状，减少了肾血管收缩肾小球率过率（GFR），同时还会伴有水潴留、钠潴留等严重病症。对于患肝硬化疾病患者而言，其机体会出现循环系统异常情况，表现为降低循环系统血管阻力、提升血浆容量等，且会有正常动脉压高搏出量迹象，当疾病不断发展、进展，出现水潴留、钠潴留症状时，便会导致动脉循环异常，有动脉压下降倾向。HRS能够对同一血流动力学方式进行显示，但患者会有明显的动脉压降低发生，一旦其动脉循环受损，便会出现代偿检查——失代偿过程产生，最终形成HRS。

在一项调查中，用多普勒超声影像学对HRS、肝硬化患者进行检查，结果均出现了股动脉、支气管动脉减少情况，说明这两种疾病患者的动脉血管收缩并不单被肾循环所限制，除此之外也可间接说明，患有肝硬化疾病，会使舒张动脉血管、周围血管阻力反应减少，内循环血管床为最根本原因。

对肝硬化患者而言，其HRS的发展类型主要分为两种情况，部分患者的GFR会在短时间内呈进行性减低状态，其SCr（血清肌酐）、BUN（血尿素氮）水平会明显升高，并伴有低钠血症、高血钾症、少尿症状，在治疗预后效果上也极差，此类患者易出现胃肠大出血、急性酒精性肝炎、细菌性感染等严重并发症，最终加剧肾功能的衰竭程度；部分患者的GFR则呈现出稳定性减低状态，SCr、BUN水平中度升高，时间会持续数周甚至数月，相较进行性减低患者，其存活期限更长，但在此之后，患者的肾功能仍会在短时间内受损。这两类患者的内源性血管收缩、动脉循环系统活性十分相似，说明二者等的病例发生机制有一致性。

2 HRS疾病的诊断标准是什么？

最早期，临床上将HRS分成了1型、2型，并将因急性衰竭引起的多脏器功能损伤包含在其中，具有较高的临床诊断标准，例如，1型HRS的早期诊断标准是：患者的SCr水平会在2周时间内超出原水平的2倍，即>221?mol/L，或者是在24h内其SCr清除汇率下降了50%，即<20ml/min，且患者会同时伴有肾衰竭、低钠血症的病症；2型HRS早期诊断标准为：患者的SCr水平在133～226?mol/L之间（或者是SCr的清除率<40%）。上述诊断标准能够对患有肝疾病患者的两种肾功能衰竭情况加以明确区分，但也有一定的局限性，未能将其肾脏损伤的具体原因进行区分、SCr水平亦较高。所以在1996年，IAC提出来HRS新诊断标准，让SCr水平有所降低，并将其他肾脏器质性疾病排除。

HRS诊断标准的变迁与发展：

在1996年，IAC发布的HRS诊断标准内容如下：患有急性、慢性肝脏性疾病，同时伴有门静脉高压、肝衰竭病症；未出现尿崩症、胃肠道大量丢液的症状；经超声检查显示，患者无肾脏实质性病变，其尿蛋白水平<500mg/dl；SCr水平应>1.5mg/dl；停止对利尿剂的使用，并实施1.5l盐水扩容，患者的肾功能仍未得到改善，其SCr清除率>40ml/min，或者是SCr水平<1.5mg/dl。

在2007年，IAC发布的HRS诊断标准内容为：患者在近期无肾脏毒性药物使用史；未出现休克症状；具有肝硬化腹水症状；白蛋白扩容，时间应≥2d，最大时使用剂量不超过100g，同时停止对利尿剂的使用，完成上述操作患者的肾功能仍未有改善，其SCr水平<1.5mg/dl；SCr的水平应>1.5mg/dl；患者无肾实质病变，尿红细胞表现为<50/高倍镜视野、尿蛋白水平<500mg/dl。

在2015年，IAC发布的HRS诊断标准显示：患重期间患者无休克症状；经超声检查结果显示，患者未发生肾实质病变，尿红细胞显示为<50/高倍镜视野、尿蛋白水平<500mg/dl；伴有肝硬化腹水；患者临床表现同急性肾损伤的定义相符；近期未使用过氨基糖、非甾体抗炎、对比增强剂或苷类抗生素等具有肾脏毒性药物；经白蛋白扩容（持续操作2d），最大剂量不超过100g，并停止对利尿剂的使用，患者的肾功能仍未有改善。

由上述标准可以看出，1996年IAC发病的HRS诊断标准的排除性质较强，在确诊前，需将因器质性急性（或慢性）肾衰竭引起的肾功能改变、血流量不足引起的肾前性氮质血症、尿路梗阻病症排除在外。有临床研究显示，在肝硬化合并自发性腹膜炎患者中，约有三分之一的患者会在病程发展过程中出现肾脏损伤，而经第三代头孢菌素药物治疗后，这其中又有约三分之一的患者可逆转，所以对于肝硬化合并肾功能损伤患者而言，应将明确细菌感染者排除。 HRS在临床表现上，未有明显的甚肾小管、肾小球损伤，通常情况下亦无蛋白尿，一旦有蛋白尿情况出现需高度警惕，可能会因肾脏本身原因而导致肾衰竭的发生。1996年的诊断标准能够经对SCr水平的降低诊断出1型患者，并会将可逆性肾功能不全患者排除，这是该诊断的优势，但是，这种标准只以SCr水平作为依靠，很难将HRS具体病情加以反应，在SCr清除率的检测方面，情况也较为复杂，难以对肾功能检测准确性进行保证。针对1996年诊断标准的不足，2007年IAC对提出的新诊断标准进行优化，弃用了SCr清除率、去除了次要标准，并将生理盐水换成人血白蛋白进行血容量扩容。虽然使标准更加简化，但很难对肝硬化疾病发展为HRS及時发现。经临床不断实践检验，2015年IAC再次对HRS诊断标准进行修改，此次标准能够帮助HRS患者予以早期临床治疗，有利于疗效的提升。