手术治疗高血压脑出血，时机怎么选

陈亮　杨秀明

【中图分类号】R197        【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）06-0048-02

高血压病通常都会让脑部的小动脉发生病理性的一些变化，其中突出的表现是这些小动脉上的管壁会发生纤维样或者玻璃样变性与局灶性发生出血、缺血或者是坏死等这样会让血管壁的弹性减弱，在局部出现扩张，还有可能微小动脉瘤在这时形成。脑出血是高血压疾病中最为严重的一种并发症。

一、典型的症状

高血压性的脑出血会经常在血压控制欠佳时发生，情绪激动、用力排便及剧烈活动等常识诱发因素，发病的时候往往比较急，差不多在几分钟或者几小时的时间里病情就可以发展到一个高峰。临床上的表现会根据出血的部位、出血的血量以及全身的情况等因素各不相同。

一般正常发病的时候患者会感觉到剧烈的头痛、恶心、呕吐，而且在同时大多数还会伴有躁动、嗜睡、严重者会出现昏迷。血肿位于功能区会出现偏瘫、失语等症状，血肿量较少时瞳孔无显著改变，随着血肿量增加，甚至脑疝形成压破动眼神经可出现瞳孔散大等，意识加深，常常伴随心率减慢，血压升高，还会出现呼吸障碍等临床表现。

二、诊断依据

中老年的高血压患者在进行活动或者情绪过于激动的时候突然引发病情，并且立即会出现偏瘫、失语等一些局灶性的神经功能缺失障碍，还会出现严重的头疼、呕吐或者意识上出现障碍，这种情况很有可能是脑出血，可以通过CT进行检查然后确诊。

三、高血压脑出血的治疗

（一）药物治疗

1. 对高血压进行控制

对于高血压脑出血的患者，应该在第一时间使用适合的降压药物将过高的血压控制住，但是整个降压的过程不可以太快或者降压降到太低。在急性期之后可以通过一些药物对血压进行控制。

2. 对脑水肿以及颅内压进行控制

在脑出血的四十八小时之后水肿的情况会到达一个高峰，在维持了三日到五日甚至更长时间之后会慢慢的消失。脑水肿会让颅内压变高还会引发脑疝，这是主要的脑出血死因。所以脑出血在急性期处理的重要环节就是对颅内压进行降低。通常我们会使用百分之二十的甘露醇或者甘油果糖脱水，必要时利尿剂或者使用人血白蛋白抗脑水肿。

3. 凝血药与止血药的使用

正常情况下脑内动脉的出血是很难通过药物进行止血的，并且出血的部位再次发生出血的状况并不多见。所以如果需要药物介入，可以在早期使用一些像止血坏酸这一类的抗纤溶药物。也比较推荐使用立止血。

4. 营养神经及促醒治疗

临床上常使用胞磷胆碱钠、神经节苷脂等营养神经，对昏迷患者可使用醒脑静注射液促醒等治疗。

5.预防及应对各种并发症

脑出血患者易并发肺部感染，应激性消化道出血，深静脉血栓及营养不良对营养与（使用脱水机利尿剂后）水电解质紊乱等并发症

（二）手术治疗

1. 小骨窗血肿清除

对于出血位于较浅表部位，在显微镜辅导下行小骨窗血肿清除是一种创伤较小，疗效显著等手术方式。

2. 开颅血肿清除+去骨瓣减压

这种手术在占位效应明显，出血量多，常脑疝形成，且预计术后水腫明显时，经常采用的一种手术方案，该手术特点是降低颅内压效果明显。

3.血肿钻孔引流

常常在CT等定位下行钻孔引流术，该术式最大优势是创伤小，手术费用低廉，对于血肿较深、年龄大、基础基本多不能耐受全麻打击等病人尤为适用。

4.脑室钻孔外引流术

脑出血常常破入脑室或单纯性脑室出血，可因导致急性梗阻性脑积水而危及生命，脑室钻孔外引流术就能解决这种危险。

5.神经内镜下血肿清除

神经内镜技术应用前景广阔，是神经外科中蓬勃发展的新领域，具有创伤小，视野佳，并发症少等优势，是脑出血手术治疗一大发展趋势。

三、选好最佳手术时机

高血压脑出血一般在发病之后的数分钟到30分钟之间达到高峰期，大部分6小时内出血不再增加，存在部分脑出血在发病数天后仍有增加的情况。一般而言少量出血，不需要特殊处理，完全能自行吸收，中大量出血时，需手术治疗并脱水等综合治疗。

根据中国脑出血手术推荐意见：

1、脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的，可考虑标准开颅术清除幕上血肿，会微创手术清除血肿。

2、发病72h内，血肿体积20—40ml，且GCS评分>或=9分，在有条件医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流血肿。

3、对于40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可行考虑微创。当然对于脑疝已形成，且预计脑水肿严重的患者则建议行血肿清除+去骨瓣减手术方式。

4、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血，无论有无脑室梗阻至脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿。

当然，对于不能确定是高血压因素导致脑出血，手术前有必要行相关（MRA、CTA、DSA）检查，排除动脉瘤、血管畸形等疾病。

手术为高血压脑出血的治疗提供了一把宝剑，但只有把握好了手术时机及手术方式才能将发挥利剑的最大威力，提高脑出血患者的死亡率，降低患者致残率，改善患者的生活质量。