整体护理在甲状腺癌患者围术期管理中的应用

陈晓菲　曾翠芳

【摘  要】目的：探究整体护理在甲状腺癌患者围术期管理中的应用情况。方法： 检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）和PubMed等常用医学数据库，对相关文献进行综述总结。结果： 在甲状腺癌患者术前、术中和术后三大步骤做好整体护理工作，可降低术后并发症的发生率，改善患者心理卫生状况，缩短术后下床活动及平均住院时间，利于血糖控制和术后康复，从而提升护理满意度，提高患者生存质量，以上结果均具有统计学意义（P<0.05），可供临床参考。结论 ：当前证据显示，对围术期甲状腺癌患者进行整体护理的效果肯定，值得临床推广。

【关键词】甲状腺癌;外科治疗;围术期;整体护理干预;应用效果;问题与措施

【中图分类号】R473.73      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）04-0214-03

1 研究背景

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，随着各学科基础研究与技术方法的不断发展，近三十年来发病率逐年上升，目前位居美国女性恶性常见肿瘤的第五位。甲状腺癌患者的数量增长、早期患者比例增加、乳头状癌构成比上升已經成为我国甲状腺癌临床流行病学最主要的三大特征^[1]。甲状腺癌主要依靠病史及临床表现、B超、细针穿刺细胞学检查（FNA）、术中快速冰冻切片和手术后常规病理检查等进行诊断，外科手术切除仍然是治疗甲状腺癌的首选且可能是唯一能够根治的疗法。随着指南的日趋完善及规范化，甲状腺癌患者预后一般较佳。相关研究表明，甲状腺解剖复杂、血运丰富、重要血管神经密布，且甲状腺癌手术范围大，术后病情多变，并发症发生率高，影响患者的康复，甚至危急生命，因此，甲状腺癌围手术期的护理干预非常重要^[2]。

整体护理是一种新型的护理模式，是以患者为中心，以现代护理理论为指导，以护理程序为框架，对病人实施身心整体护理，将护理临床业务和护理管理各个环节系统化的工作模式。它把患者看作一个整体，从生理、心理、社会、文化、精神等方面全方位考虑患者的需要，以提供个体化的最佳护理^[3-6]。整体护理的开展，实现了以疾病为中心向以病人为中心的模式转变^[6]，使护理工作由被动变为主动，进一步增强护士的责任感和成就感，有利于护理专业的发展^[7]。

近年来，整体护理在子宫内膜癌^[8-9]、血液病^[10]、癌痛管理^[11]、口腔癌^[12]等领域得到广泛研究，并证实其在降低并发症的发生率、促进术后康复和提升患者生活质量等方面具有积极作用。2017-2018两年来，也涌现出许多有关甲状腺癌围术期的整体护理应用的临床研究^{[13][15-16][19][22-27][29]}，表明对接受甲状腺切除术的甲状腺癌患者实施有效的整体护理可使其获益。但目前尚缺乏系统的综述，临床护理工作仍无规范、统一的操作指导。为了填补研究缺口，改善甲状腺癌患者的护理质量，提高综合预后，本文通过检索几大常用中英文医学数据库，整理文献，从甲状腺癌患者围术期整体护理的研究概况、主要研究结果和现阶段我国整体护理存在的问题及解决方案等方面进行综述。

2 资料与方法

以“甲状腺癌”和“整体护理”为关键词，合并检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）和PubMed等常用医学数据库，检索时间均为建库至2018年11月，纳入对甲状腺癌外科手术治疗的患者行整体护理干预的中英文对照研究，探究术后并发症的发生率、患者心理卫生状态、生活质量、平均住院时间和患者对护理工作的满意度等结局情况。最后把文献信息提取制表，对结果进行描述性分析，并展开讨论。

3 结果

3.1 文献检索及筛选结果

初检获得文献：万方数据库42篇，维普数据库13篇，中国知网18篇，中国生物医学文献服务系统31篇，Pubmed数据库3篇，经逐层筛选及引文检索，最终纳入16篇文献^[13-29]。纳入研究的基本特征见表1。

3.2 围术期整体护理干预措施

围术期整体护理多为在常规护理的基础上进行环境护理、心理护理、体位护理、饮食护理和并发症护理等，整体护理应贯穿术前、术中和术后的始终，近年来更强调心理护理的重要性^{[18][21-22][26][29]}。

3.2.1 术前护理

维持安静温暖的室内环境，保持病房干净整洁，提前对患者进行术前宣教，提供饮食和体位锻炼指导。积极完善患者术前检查和准备，适当给予对症治疗如控制血糖、血压等，做好疼痛护理及心理安抚。

3.2.2 术中配合

为使手术团队配合融洽，护理人员应做好患者的术中保暖工作，密切关注非全麻患者的生命体征和一般情况，并及时交接班。

3.2.3 术后护理

首先，应按时监测患者生命体征，严密观察切口状况，必要时予鼻导管吸氧，进行严格规范的体位护理、引流护理和饮食护理。其次，患者醒来后及时做好心理护理，如适当地安抚、必要的告知等。再者，需要遵医嘱处理术后出血、甲状旁腺功能低下、声音嘶哑和呛咳等并发症。最后，提倡患者早期下床并适当行康复训练，对患者及其家属进行详细、具体的健康教育和出院指导也非常必要。

3.3 围术期整体护理的应用效果

3.3.1 提高生存质量

3项研究对行甲状腺切除术的甲状腺癌患者实施整体护理的生存质量进行了报道 ^[13][22][29]，除郑莹莹等^[22]的结果不具统计学意义外（P>0.05），其余研究均表明，甲状腺癌患者围术期行整体护理干预，能显著提高其生存质量（P<0.05）。

3.3.2 降低并发症的发生率

超过半数的研究探讨了围术期整体护理对甲状腺癌患者术后并发症发生情况的影响 ^{[13-18][20][22][25-26]}，结果表明，整体护理能明显降低患者术后并发症的发生率（P<0.05）。

3.3.3 改善心理卫生状况

对围术期甲状腺癌患者行整体护理干预，能调节其焦虑、抑郁等不良情绪，最终改善心理卫生状况（P<0.05）^{[14][16][20-25][27-29]}。

3.3.4 提升护理满意度

在护理满意度方面，整体护理的效果也得到了肯定（P<0.05）^{[15][18-19][27]}。

3.3.5 缩短术后下床活动时间和平均住院时间

4项研究^{[16][18][23][26]}结果表明，整体护理能显著缩短患者术后下床活动时间，减少平均住院日（P<0.05）。

3.3.6 利于血糖控制和术后康复

李春红^[17]的研究表明，对甲状腺癌合并糖尿病患者采取整体护理，能显著降低和控制患者的血糖水平（P<0.05）。刘菊^[24]的研究证实，采用整体护理方式对甲状腺癌患者进行术后护理，在一定程度上提高了患者的术后恢复情况（P<0.05），值得临床广泛应用。

4 讨论

本文对甲状腺癌围术期整体护理应用的相关研究进行了综述与总结，发现在甲状腺癌患者术前、术中和术后三大步骤做好整体护理工作，可以降低术后并发症的发生率，改善患者心理状态，利于患者康复并提高住院体验。这与史金凤^[30]，蔺桂霞^[31]，周芳^[32]，刘爱红^[33]等报道的结果一致，说明围术期整体护理具有极大的应用前景。

遗憾的是，目前我国整体护理仍处于发展阶段，其推广受到了层层因素的制约^[7][36-38]。在管理模式上，因与我国现有医疗体制不配套，整体护理管理混乱，各方面建设资金投入不足，临床质控不到位。在教育体系上，缺乏高资历的教育者，且对学生教育时机把握不当，教育培训内容枯燥单一，教学方式陈旧老套。而临床护理方面，护士极度缺乏，整体素质偏低，专业型人才储备不足，导致护理程序不规范。加之整体护理提高了护理成本，使护士工作强度加大，待遇却不与之匹配。

针对上述问题，为改善甲状腺癌患者围术期整体护理的普及，可采取以下措施^[7][36-38]：①加强思想教育，更新护理理念，提升沟通技巧，从而提高护理人员对整体护理的认识，使整体护理观融入到其个性及专业能力中;②优化工作环境，建立健全整体护理管理模式，使护理工作规范化、标准化、科学化;③加强健康教育，强化护士在职培训，修订教育内容，改进教学方式，更新知识结构;④建立并完善有效的激励机制，充分调动护理人员的积极性;⑤加强多部门、多学科团队合作，完善支持系统，最终改善护理质量。

本文是迄今为止第一篇对围术期甲状腺癌患者實行整体护理干预的综述，详细总结了整体护理的实施方法及应用效果，提出了整体护理实施过程中存在的问题及对策，对临床护理具有深远的指导意义。当然，也存在一些不足之处：①纳入研究数量较少，且均为小样本、中低质量的研究，使结果的科学性及可信度不足，影响普适性;②不同研究机构水平不一，常规护理作为对照组不一致，因而不同研究结果间差异较大，难以整合;③受纳入研究质量和结果的限制，并未针对某一具体问题进行针对性的meta分析。

本研究对进一步的临床及科研方向具有指导意义。杨晓娟等^[34]将110例患者分为实验组和对照组，对照组实施整体护理，不进行排尿训练，实验组在整体护理基础上，于术前2天开始行床上排尿训练，发现术前对采取气管插管全麻的甲状腺手术患者进行有效的排尿训练，有助于患者术后顺利排尿，降低术后发生排尿困难和尿潴留的发生率。因此，术前排尿训练是否有必要加入整体护理程序中，尚需更多的证据支持;胡伟玲等^[35]将大剂量I131治疗的甲状腺癌术后患者100例按入院先后分为试验组和对照组，对照组按责任制整体护理模式，随机口头宣传和发放资料，试验组接受临床护理路径指导的护理模式，发现在甲状腺癌术后大剂量I131治疗患者护理中应用临床护理路径能对医疗护理行为进行有效规范，提高患者对疾病知识掌握的程度和对护理工作的满意度，有效降低患者的平均住院日和住院费用，改善患者的生活质量。因此，甲状腺癌患者围术期管理中整体护理模式和临床路径护理模式的优劣，亟待探讨。

综上所述，当前证据显示，对围术期甲状腺癌患者进行整体护理的效果肯定，值得临床推广。但受研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多大样本、高质量的研究予以验证。

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