15例儿童自身免疫性脑炎的护理

文萃　应燕萍　王飞华　蒋庆娟　甘晓　韦艳

【摘  要】目的：总结15例自身免疫性脑炎的患儿的护理经验。方法：对15例患儿遵医嘱予免疫冲击治疗，对症处理。治疗过程中：1例患儿神志不清伴有发热，6例患儿精神障碍，7例患儿不自主抽动，1例患儿有头晕头痛、恶心、呕吐症状。结果：15例患儿平均住院天数为16天，通过有效的护理3例患儿好转出院，10例患儿存在不同程度的认知功能、运动功能和语言功能的障碍，2例患兒转康复科和高压氧科治疗。经电话随访1～12个月，6例患儿完全康复，9例患儿遗留不同程度的问题。结论：自身免疫性脑炎病情复杂，临床表现为精神障碍、意识障碍、癫痫等。密切观察患儿病情变化并给予相应的护理措施，为提高自身免疫性脑炎患儿的生活质量打下基础。

【关键词】自身免疫性脑炎;患儿;临床症状;护理

【中图分类号】R473.74      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）04-0154-01

自身免疫性脑炎（Autoimmune Encephalitis， AE）是一种免疫系统相关的神经系统疾病，发病的主要原因是中枢神经系统受到免疫系统的影响，产生一种抗原抗体反应^[1]。研究证实，根据这些抗原的位置，已经确定了三种不同类型的疾病：一类是针对细胞内抗原的抗体，一类是针对突触受体产生的抗体，另一类是针对离子通道或其他细胞表面蛋白的抗体^[2]。在儿科中，最常见的自身免疫性脑炎是与对抗谷氨酸NMDA受体的抗体。一旦病情发展，患儿通常会出现神经系统症状，如：运动障碍、癫痫发作、自主神经功能障碍和认知障碍等。其中癫痫是影响儿童最常见的疾病之一，据估计5%的儿童会患癫痫，最新的一项分析研究发现，全球癫痫的活跃期患病率（每年新发和现有癫痫病例数）为4.8/1000，美国2岁以下儿童为0.94/1000^[3]。自身免疫性脑炎的检查中，磁共振和脑电图的检查都是对自身免疫性脑炎非常有效的，在进行MRI扫描时，可以观察到颞叶内侧的异常信号^[4]。新研究表明在磁共振成像（MRI）处理和分析中加入体素形态测量（VBM）可以增强微观结构的变化^[5]。脑电图的检查也会显示异常，主要表现为非特异性慢波同时可能伴有癫痫样放电。在抗NMDA受体脑炎的患儿中脑电图会产会生特异性δ波^[6]。

1 临床资料

1.1一般资料

2013年3月至2019年2月将本科室收治的确诊为自身免疫性脑炎的所有类型以及符合临床表现的患儿纳入研究。15例患儿中：男6例，女9例，年龄2～15岁，平均年龄（9.8±4.7）岁;这15例患儿住院期间14例平均体温在36.5℃，1例患儿神志不清伴有发热，最高体温39℃，伴有肢体抽搐，频繁咀嚼动口角歪斜表现有吞咽困难，全身肌张力高，呈角弓反张状态;7例患儿是因为肢体乏力阵发性不自主的抽搐入院，发作时意识不清，双眼翻白向上凝视，牙关紧闭，无口角分泌物，呼之不应;6例患儿精神障碍，言语不清，行为异常，烦躁不安，大呼小叫，双手乱舞，甚至有摔东西的表现。1例患儿有头晕头痛，有恶心、呕吐症状。15例患儿均无皮肤破损情况。既往史：1例患儿有过肺炎，1例患儿玩烟花炸伤头部。15例患儿中1例做过右侧卵巢畸胎瘤剔除术。

1.2治疗

研究表明通过检测血清和脑脊液中的自身抗体来确诊治疗，一线（如静脉注射类固醇、血浆交换）和二线免疫治疗（如利妥昔单抗、环磷酰胺）通常是非常有效的^[5]。在使用免疫抑制药的治疗较为敏感可能会出现癫痫状态甚至昏迷^[7]。15例患儿应用一线免疫甲强龙联合丙种球蛋白治疗，提高了临床疗效同时对患儿的疗效进行安全性的随访，提醒患儿家属及时复查。

1.3结果

通过治疗，15例患儿的病情均有好转。住院天数3～25天，平均住院天数16天。3例患儿好转出院，10例患儿存在不同程度的认知功能、运动功能和语言功能的障碍。2例患儿转康复科和高压氧科治疗。电话随访15例患儿1～12个月，6例完全康复，9例遗留着不同程度的问题。

2 护理

2.1病情观察

护理人员密切观察15例患儿的生命体征、意识状态、瞳孔、血氧饱和度等。观察患者记忆力情况，有无性格改变，癫痫发作频次，持续的时间、以及表现形式，做好病情的动态记录，及时汇报医生。对于1例发热的患儿遵医嘱使用物理降温，及时擦拭、更衣。患儿为多重耐药感染，体温超过38.5℃，遵医嘱予美林口服并更换抗生素，定时查血药浓度。1例呕吐患者及时清理口腔分泌物，头偏向一侧，防止窒息和舌咬伤;勿强行搬动，观察患者呕吐物的颜色、性状、粘稠程度及时送检，遵医嘱与洛赛克口服。

2.2精神障碍护理

对于6例精神障碍大喊大叫、狂躁的的患儿，加强巡视。指导患儿家属减少探视、避免人员过多刺激患儿，影响患儿休息。禁止放有剪刀、水果刀锋利的物品在床头柜，防止患儿发生意外。患儿一旦出现躁狂行为上好防护栏，按床头铃，保护患儿头部，四周放置软枕保护，以防撞伤。护士对患儿进行动态评估，必要时使用约束带，告知家属约束的重用性，并且签署知情同意书。本研究组无一例意外伤害。

2.3呼吸道护理

1例肺炎的呼吸道管理：保持患儿的呼吸道通常，必要时给予吸氧处理，勤翻身，防止坠积性肺炎。若患者口腔分泌物较多，观察患者痰液情况和粘稠度，及时清理呼吸道。若痰液较多，遵嘱予三联平喘雾化后予拍背，并指导患儿有效咳嗽、咳痰，促进痰液的排出。患儿痰液粘稠无法自行排出时，护理人员严格把握无菌操作，控制负压大小，避免造成黏膜的损伤，同时密切观察患儿的生命征， 定期给患儿做痰培养。

2.4口腔护理

护理人员每天常规给15例患儿使用生理盐水Bid进行口腔护理。对于7例患儿不自主的抽动，不间断的咀嚼造成不同程度的舌咬伤使用活性银离子漱口液对患儿进行口腔护理，4次/d。每次口腔护理时，先用银离子漱口液棉球擦净患儿口腔，再使用金因态护创液喷涂受伤部位，以免误吸^[8]。必要时放入压舌板，避免舌咬伤。

2.5意识障碍皮肤护理

患儿卧床时间长，频繁在床上运动，与床单位易产生较严重的摩擦。对于意识障碍，肢体乏力患儿使用气垫床，及时整理床单位，q2h翻身，每日擦身2次，及时清理大便。皮肤易压红部位及时使用赛肤润，15例患者住院期间无产生压疮。

2.6用药护理

6例患儿烦躁不安大喊大叫，立即报告医生，遵医嘱使用水合氯醛镇静。严密观察患儿的呼吸情况。严格执行护理规范操作流程，严格“三查七对”，遵守无菌原则。患儿在使用一线治疗药静脉注射时评估患儿穿刺部位，观察药物有无外渗，皮肤有无红肿炎症等。由于患儿好动，发生固定不当以及液体外渗的几率大，所以要积极给予护理干预预防此类差错的发生。15例患儿遵医嘱使用醋酸泼尼松片维持治疗，监测血糖和血压情况。

2.7腰椎穿刺前后的护理

穿刺前测量患儿血压情况，指导患儿排空膀胱，练习床上大小便，检查穿刺部位皮肤有无破损等。腰椎穿刺前摆好抱头屈膝体位，穿刺中严密觀察患者病情变化，记录脑脊液压力，送检脑脊液。穿刺完毕指导患者去枕平卧4-6小时，监测其意识、血压、呼吸，有无头痛、呕吐、小便能否自解等^[9]。

2.8心理护理

安慰、鼓励患儿及患儿家属，主动了解患儿波动的情绪建立信任感，向家属及患儿介绍本病相关医学知识和护理知识，提供预后信息，帮助患儿及家属树立战胜疾病的信心和勇气。定期使用心理评估量表评估患儿及家属进行心理状况，并进行心理干预。

2.9康复护理

患儿痊愈后存在肢体功能障碍;不同程度的精神症状和语言功能障碍，早期告知家属为患儿按摩肢体，指导患儿康复锻炼，防止肌肉萎缩。病情好转后，评价患儿的认知功能，进行康复训练，提高患儿的认知功能^[10]。

3 出院指导

保证患儿饮食规律，进食营养丰富易消化食物，确保患儿睡眠质量不受外界打扰。外出时有家属陪同，以防患儿走失。遵医嘱按时服药，切勿私自停药。通过门诊服务或电话随访评估抗癫痫药物治疗谱（AEDs）的使用情况和癫痫发作结果，注意记录患儿言语及肢体活动等情况，条件允许、手机录制患儿癫痫发作情况并及时到门诊就诊。根据癫痫缓解率和改良Rankin量表（mRS）评估预后，口服激素期间请监测血糖、血压^[11]。

4 总结与展望

自身免疫性脑炎病情非常的复杂，随着临床的研究不断深入，对护理的要求也不断提高。本研究组9例患儿还遗留着不同程度的问题，在疾病的发展过程中，患儿开始表现出不自主的运动异常、呼吸系统紧张、自主神经失调，及时评估确保诊断和治疗，最近的研究集中在识别自身免疫性脑炎作为一种独立于抗体的临床诊断，以确保患者开始一线治疗。所以对于自身免疫性脑炎应尽早发现、尽早治疗、尽早护理，这是和预后相联系的^[12]。这需要我们护理人员掌握良好的护理知识，观察患儿的病情，对症护理并提高患儿生活和学习质量，降低患儿并发症的发生。

参考文献

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