钬激光前列腺剜除术与传统TURP疗效及并发症比较

田进军 李军 杨震宇

摘要：目的  比较钬激光前列腺剜除术（HoLEP）与经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生（BPH）的疗效和并发症。方法  选择2015年6月～2019年6月我院收治的BPH患者78例，采用随机数字表分组方法分为HoLEP组37例和TURP组41例。TURP组采用常规步骤切除增生前列腺组织，HoLEP组采用钬激光前列腺剜除术。比较两组手术前后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）等指标变化及并发症发生情況。结果  HoLEP组手术时间长于TURP组（P<0.05）;导尿管留置时间、术后住院天数短于（P<0.01）。TURP组血清钠、血红蛋白均较术前降低（P<0.01）。术后1个月、6个月、1年2组患者IPSS、QOL、Qmax、PVR均较术前显著改善（P<0.01）。术后随访HoLEP组的近期及远期并发症少于TURP组（P<0.01）。结论  HoLEP治疗BPH疗效和TURP相似，HoLEP切割精准、手术视野清晰，出血和并发症更少。

关键词：前列腺增生;钬激光前列腺切除术;前列腺电切术

中图分类号：R699.8                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.023

文章编号：1006-1959（2019）18-0075-03

Abstract：Objective  To compare the efficacy and complications of holmium laser enucleation （HoLEP） and transurethral resection of prostate （TURP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods  78 patients with BPH admitted to our hospital from June 2015 to June 2019 were enrolled. The patients were divided into HoLEP group （37 cases） and TURP group （41 cases） by random number table. The TURP group used conventional procedures to remove prostatic hyperplasia， and the HoLEP group underwent holmium laser enucleation. The changes of international prostate symptom score （IPSS）， quality of life score （QOL）， residual urine volume （PVR）， and maximum urinary flow rate （Qmax） before and after surgery were compared between the two groups. Results  The operation time of the HoLEP group was longer than that of the TURP group（P<0.05）; the catheter indwelling time and the postoperative hospital stay was shorter than the TURP group（P<0.01）. Serum sodium and hemoglobin in the TURP group were lower than those before surgery（P<0.01）. The IPSS， QOL， Qmax and PVR of the patients at 1 month， 6 months and 1 year were significantly improved compared with those before operation （P<0.01）. The short-term and long-term complications of the HoLEP group were lower than those of the TURP group， and the statistical significance was significant （P<0.01）. Conclusion  The efficacy of HoLEP in the treatment of BPH is similar to that of TURP. HoLEP has precise cutting， clear surgical field， and less bleeding and complications.

Key words：Prostatic hyperplasia;Holmium laser prostatectomy;Prostate resection

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。目前经尿道前列腺点切除术（TURP）仍被很多地方广泛认为是外科治疗BPH的金标准[2]。TURP是通过一个薄的环状电极通过变换电流波形、电压峰值及电流能量来实现的[3]，由电切和电凝两个步骤组成。目前也存在一定并发症，如因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（TURS）发生率约2%，需要输血的几率约2%～5%[4]，术中术后早期死亡率分别为0.2%～18%[5]，术后各种并发症的发生率：尿道狭窄3.8%、尿失禁1%～2.2%、逆行射精65%～70%、勃起功能障礙5%～10%[6]，并且TURP的学习曲线也要100次以上[7]。近年来多种激光被广泛应用于BPH的治疗，前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的[8]。其中钬激光具有良好的组织切割作用，比TURP更安全微创[9]。钬激光以脉冲方式经石英光纤传输和发射对组织产生汽化切割和凝固作用，因其很容易被水吸收，组织穿透深度仅为0.5 mm，凝固范围为0.5～1 mm，对周围组织损伤很小[10] ，在组织切除过程中，即使对直径>1 mm的血管也可进行止血，手术部位可以保持清晰视野。本研究选取我院78例BPH患者作为研究对象，比较钬激光前列腺剜除术（HoLEP）与传统TURP疗效及并发症发生情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2015年6月～2019年6月上海市浦东新区人民医院收治的BPH患者78例，采用随机数字表法分为HoLEP组37例，TURP组41例。患者均有下尿路症状，经前列腺彩超、血清前列腺特异性抗原（PSA）、直肠指诊（DRE）、残余尿（PVR）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）检测确诊为BPH。术前PSA>4 ng/ml者或直肠指诊可疑结节者行直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。两组年龄、PSA、PVR、IPSS、QOL、Qmax资料见表1，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 TURP组  采用德国Karl Storz公司的26F回流式电切镜，电切功率120 W，电凝功率80～100 W，冲洗液为5%甘露醇（山东齐都药业，1503123701-1902183701，3000 ml），常规切除增生前列腺组织。

1.2.2 HoLEP组  采用美国科医人公司VersaPluse 100W钬激光发生器、组织粉碎器Morcellator及德国Karl Storz公司的26F肾镜、26F回流式电切镜，冲洗液为生理盐水（安徽双鹤药业，批号1504253703-1901263703，3000ml）。手术步骤：首先常规检查确认输尿管口、尿道外括约肌、精阜、膀胱颈部等解剖标志，了解膀胱内的情况， 将钬激光功率设定为80～100 W，在膀胱颈和精阜之间作5、7点切开槽达外科包膜，两切开槽在精阜近侧贯通，然后将前列腺中叶逆行推入膀胱。其次从5点切线，沿外科包膜向精阜延伸至前列腺尖部，逆时针方向在精阜的内侧前列腺尖部，紧贴腺体画弧旋转切割，达3点位置。再在膀胱颈12点作切开槽，达外科包膜，再次确认精阜和尿道外括约肌的位置，沿此平面向5点方向切割，与5点切开槽汇合，切除左侧叶。同样的方法切除前列腺右侧叶。前列腺中叶和两个侧叶全部剜除后，前列腺窝止血后，换F26经皮肾镜，安置组织粉碎器。充盈膀胱，吸住前列腺组织，将前列腺组织粉碎并吸出体外，术毕留置三腔尿管。

1.3观察指标  比较两组手术时间、术中冲洗液量、输血例数、术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间、术前术后Hb和血清Na+等指标及围手术期尿失禁、尿路感染等近期并发症及尿道狭窄、膀胱颈挛缩等远期并发症情况（指术后12～24个月发生的并发症）。术后随访1～24个月，记录Qmax、IPSS、QOL、残余尿，重点记录是否有尿失禁、尿道狭窄、尿潴留、再出血、勃起功能障碍、逆行射精、膀胱颈挛缩及尿路感染等并发症。

1.4统计学处理  用SPSS 18.0 软件分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，单因素方差分析，计数资料使用[n（%）]表示，？字2检验，P<0.05差异有统计学意义，P<0.01表示统计学意义显著。

2结果

2.1两组术中指标比较  HoLEP组手术时间较TURP组长（P<0.05）;冲洗液量较TURP组少，但差异无统计学意义（P>0.05）;HoLEP组术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间和住院时间均短于TURP组（P<0.01）。HoLEP组无输血，TURP组有2例输血，见表2。

2.2两组手术前后血清指标比较  两组术前血清钠、血红蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;HoLEP组手术前后血清Na+、Hb比较，差异无统计学意义（P>0.05）;TURP组血清钠、血红蛋白均较术前降低（P<0.01），见表3。18例出现稀释性低钠血症（血Na+<135 mmol/L），其中2例血清Na+<120 mmol/L ，1例有较明显的TURS表现，经积极治疗后好转。

2.3两种治疗前后疗效评分比较  两组术后1月、6月、12月IPSS、QOLS、RUV、Qmax均较术前改善（P<0.01），但组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4两组并发症发生情况比较  术后78例患者获随访1～24 个月，其中同一病人可能患多种并发症。HoLEP组的并发症少于TURP组（P<0.01），见表5。随访12～24个月的HoLEP、TURP组的患者分别为17、20例，各有20、21例因更换电话联系方式和不再来院随访等原因失访，HoLEP组远期并发症少于TURP组（P<0.01），见表6。

3讨论

BPH是目前泌尿外科常见的疾病之一，很多地区仍采用TURP金标准术式，TURP存在一些手术风险及并发症，对于高龄及合并内科基础疾病的患者疗效欠佳，HoLEP是治疗该疾病的新技术 [11]。本研究通过对比HoLEP与TURP术的疗效及并发症探讨其临床应用价值。

本研究结果显示，HoLEP需要组织粉碎，手术时间相对较长，冲洗液量较少，术中生理盐水冲洗避免了低钠血症等并发症的发生，无水吸收、安全，术后恢复快。术后膀胱冲洗时间较短，无需过多冲洗，冲洗颜色均较清。留置尿管时间、住院时间较TURP术式大大缩短，减轻了病人的痛苦和经济负担。钬激光切割精准，在处理前列腺尖部时可减少尿道括约肌的损伤，降低术后尿失禁的发生率，术后很快恢复排尿，且小便通畅，无肉眼血尿，无尿路感染发生。HoLEP热损伤区及组织消融表浅，可提供满意止血，由于较少的凝固坏死脱落再出血发生率较低，术中术后无需输血。BPH行TURP术后出血有一定的比例，主要是术后继发性出血引起血块滞留而导致再处理。为较好降低出血率要充分做好术前评估，积极控制感染和治疗各种合并症，术中仔细操作止血，防止不必要的创伤，术后嘱患者保持大便通畅，监测各项指标。TURP术后引起性功能障碍，国内外已有较多报道，主要表现为勃起功能障碍和逆行射精，主要是由于破坏了膀胱颈部内括约肌功能，因此逆行射精的发生率较高。前列腺手术对BPH患者勃起功能影响的因素主要为前列腺包膜穿孔致阴茎海绵体神经受损以及尿道牵拉或过度扩张损伤阴茎海绵体及尿道海绵体而导致。还有手术对性生理的影响及年龄、术前性功能状态、配偶的态度等。HoLEP术后勃起功能障碍发生率较少，可能与其切割精准，较少发生前列腺包膜穿孔致阴茎海绵体神经受损和较少损伤前列腺尖部神经有关。本研究中HoLEP疗效与TURP相当，风险及并发症少于TURP术，经HoLEP治疗的患者Qmax均获得持续稳定的提高，生活质量也有明显改善，而IPSS的降低也较稳定。

综上所述，通过评估BPH患者术前及术后随访的IPSS评分、Qmax、PVR及QOL评分的变化可知，HoLEP治疗BPH疗效和TURP相似，HoLEP在留尿管时间、住院天数、都要优于TURP，并发症也较TURP少。缺点是手术的学习曲线较长，组织粉碎有时尚有困难。HoLEP切割精准、手术视野清晰，出血等手术风险和并发症更少，有良好的临床应用前景，值得临床应用。

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收稿日期：2019-8-12;修回日期：2019-8-20

编辑/肖婷婷