缩减约束方案对ICU气管插管患者非计划性拔管及皮肤损伤的影响

章思敏，赵琳（通信作者）

南昌市第三医院ICU （江西南昌 330006）

非计划性拔管又称意外拔管，指未经医护人员同意擅自拔管或因医护人员操作不当而导致的插管意外脱落[1]。非计划性拔管会造成患者气道损伤，使其分泌系统、呼吸系统以及循环系统发生紊乱，甚至会造成窒息、感染，导致患者病情加重。因此，通过强化ICU护理干预以减少非计划性拔管，对ICU气管插管患者具有重要意义。常规ICU护理主要通过身体约束降低非计划性拔管率，但由于缺乏评估身体约束指征的工具，护理人员多根据以往经验进行约束判断，导致约束实施缺乏科学性、合理性，给患者造成不必要的皮肤损伤[2]。缩减约束方案是以患者为中心，根据其具体情况对身体约束指征进行分级决策，从而规范约束的方法。本研究探讨缩减约束方案对ICU气管插管患者非计划性拔管及皮肤损伤的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月南昌市第三医院收治的40例ICU气管插管患者作为对照组，选取2018年2月至2019年1月南昌市第三医院收治的40例ICU气管插管患者作为观察组。观察组男23例，女17例；年龄28～65岁，平均（43.47±3.96）岁；插管时间5～31 d，平均（15.42±3.19）d。对照组男24例，女16例；年龄27～65岁，平均（43.72±3.83）岁；插管时间5～29 d，平均（15.72±3.43）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）约束前皮肤完整，无关节障碍及水肿；（3）患者及家属均对本研究知情同意，且已签署知情同意书。排除标准：（1）有精神病史或交流障碍患者；（2）有出血倾向或皮肤病患者；（3）气管插管后行气管切开患者。

1.2 方法

对照组采取常规约束护理流程及ICU防范护理措施。主要包括保证病房温度、湿度适宜，维持病区卫生，并及时进行口腔护理，保持呼吸管道通畅；同时取得家属同意使用约束带（东莞市蒙泰护理用品有限公司，D-007）约束。

观察组在对照组基础上采取缩减约束方案。（1）成立小组，制定约束方案：成立由护士长、ICU专科护士以及熟悉约束流程的护士组成的ICU约束小组，参照约束决策轮，结合患者疾病史、用药情况、心理状况等气管插管非计划性拔管危险因素，制定非计划性拔管缩减约束方案，包括无须约束、选择替代措施、预防性约束、完全约束4种决策。（2）评估约束方案：无须约束，肌力≤2级，对置管目的完全理解，且意识正常，心态积极，乐于配合的患者；选择替代措施，肌力＞2级，管路数量≥2条，对置管目的部分理解，压力较大，心情焦虑，基本配合的患者；预防性约束，肌力＞2级，服用易引起精神症状药物的患者；完全约束，肌力＞2级，管路数量≥2条，心理压力大，感受到恐惧和焦虑，对置管目的不理解、不配合，服用易引起不良反应的镇静、镇痛药物的患者。（3）健康教育：及时告知患者约束的目的、作用以及可能出现的后果，使其做好充分的心理准备；对于采取选择替代措施的患者，强化有效沟通，指导其触摸管道所在位置，提高其对管道维护的认知与意识。（4）约束相关注意事项：情况观察，约束2 h后对约束松紧带，约束部位皮肤损伤情况，气管插入与外余长度进行重点评估，对于出现约束肢体水肿患者，垫软枕，抬高患肢，于约束带内增加棉垫保护，若患者出现皮肤破损，于受损部位使用水胶体敷料透明贴进行粘贴，外加纱布保护，并更换约束部位；重新评估，定期对患者进行缩减方案的重新评估，对于未约束或选择替代约束患者，出现肌力恢复、病情加重、意识模糊等情况时，需要及时进行约束，当患者病情出现好转、意识逐渐恢复后，进行置管目的宣讲，取得患者的理解配合，当处于理想镇静水平，且无拔管倾向后，即可解除约束。（5）约束后干预：记录患者身体约束情况，并在交接时确认患者约束情况。

1.3 临床评价

（1）比较两组身体约束率、非计划性拔管率以及皮肤破损率。（2）比较两组护理满意度：自制满意度调查问卷评估患者护理满意度，Cronbach's α系数为0.849，重测效度为0.865，分为十分满意、满意以及不满意3个级别，主要包括护理人员操作技能、服务态度、皮肤损伤情况等，分值100分，90分以上为十分满意，60～89分为满意，60分以下为不满意，护理满意度=（十分满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组身体约束、非计划性拔管以及皮肤破损比较

观察组身体约束率、非计划性拔管率以及皮肤破损率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组身体约束、非计划性拔管以及皮肤破损比较[例（%）]

2.2 两组护理满意度比较

观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组护理满意度比较

3 讨论

气管插管作为ICU患者辅助治疗方式，已在临床得到普遍应用。但实际应用过程中常因医护人员的失误或患者擅自拔管而出现非计划性拔管，严重影响临床治疗措施的有效实施，且易引发医患矛盾[3]。因此，加强气管插管的科学护理，保障气管插管安全具有重要意义。

临床常规护理约束取决于医护人员的经验，易对患者皮肤造成不必要的损伤，在一定程度上增加患者痛苦[4]。而缩减约束方案是在常规约束的基础上，对身体约束使用指征及时机进行分级决策，从而有效规范身体约束。本研究结果显示，观察组身体约束率、非计划性拔管率以及皮肤破损率均低于对照组（P＜0.05），护理满意度高于对照组（P＜0.05），提示缩减约束方案可有效降低ICU气管插管患者身体约束率，减少非计划性拔管及皮肤破损的发生，提升患者满意度。缩减约束方案的优势在于明确身体约束指征，对拔管可能性进行科学评估，有利于医护人员选择恰当的约束方法，避免无效约束的发生，有效降低约束率，减轻患者不必要的生理痛苦[5-6]。同时通过进行非计划性拔管危险因素评估，筛选出高危患者，进行重点观察，从而避免因医护人员疏忽而导致的拔管；此外，采取替代性措施，不仅提高了患者对管路的认知，而且增强了患者的管路维护意识，进而减少了意外拔管的发生。实施约束方案后，给予宽度适宜、柔软、透气的约束带，并根据患者情况调整松紧度，能够增大约束面积，减少约束过程中的摩擦，保持约束部位干燥，从而降低患者约束部位皮肤破损发生率。

综上所述，缩减约束方案可有效降低ICU气管插管患者身体约束率，减少非计划性拔管及皮肤破损的发生，提升患者满意度。