药物流产后宫腔少量绒毛残留的声像图特征与病理对照

姜艳，朱巧英（通信作者），周婉，项霞青

1 南京医科大学附属无锡市儿童医院超声医学科 （江苏无锡 214023）；2 南京医科大学附属无锡市人民医院超声医学科 （江苏无锡 214023）

药物流产因痛苦小深受意外怀孕女性的青睐，但是药物流产与人工流产比较有完全流产率低、出血时间长等缺点，药物流产不全时宫内残留物可造成子宫收缩不良、出血、并发感染甚至导致继发不孕等不良后果。超声在药物流产效果的监测中起到重要作用，宫腔内妊娠物残留较多时超声检查易发现，早期即可提示临床做出处理。但是少量绒毛残留时早期声像图改变不明显，超声易漏诊，而宫腔少量绒毛残留是药物流产后子宫延迟出血的常见原因，在临床工作中发现，尽管宫腔内少量绒毛残留早期声像图无典型改变，但是随着时间延长声像图逐渐出现变化。本研究回顾性分析病理证实为少量绒毛残留的52例患者药物流产后不同时间的超声声像图特征、血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（TBHCG）水平并与病理结果对照。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2015年6月在无锡市人民医院妇产科门诊行药物流产后经病理证实为少量绒毛残留的52例早孕患者，年龄19～35岁，平均27.5岁；平均孕次2.5次；27例有剖宫产史；停经时间33～49 d，平均43.7 d；流产前孕囊最大直径9～29 mm；19例可见卵黄囊，未见明显胚芽及心管搏动，33例可见卵黄囊、胚芽及心管搏动；在随访过程中因阴道间断少量出血超过15 d就诊41例，以闭经就诊3例，无临床症状例行复查8例。

1.2 方法

1.2.1 服药方法

米非司酮（上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202，25 mg/片），于空腹或进食后1 h口服，早晨50 mg，晚上25 mg，两次服药时间间隔12 h，连服2 d，总量150 mg，第3天早晨空腹口服米索前列醇（上海新华联制药有限公司，国药准字 H20094136，200 μg/片）3片（总剂量600 μg），后留院观察6 h，排出孕囊肉眼观完整，阴道出血量少于月经量，临床视为流产成功，出血量多或延迟出血患者给予超声及血TBHCG检查以排除妊娠物残留可能。

1.2.2 超声检查

采用 Philips iu22、GE logic7、GE logic E9等超声诊断仪，设置腹部探头频率为1～5 MHz，阴道探头中心频率为3～9 MHz。经腹超声检查嘱患者适度充盈膀胱；经阴道超声检查嘱患者排空膀胱，用聚维酮碘消毒外阴，将套有无菌避孕套的阴道探头放入阴道。经腹超声检查与经阴道超声检查均需要全面观察患者子宫形态、大小、内膜及双侧附件区，重点观察宫腔内回声、彩色多普勒血流显像（CDFI）、频谱多普勒（PW）特征及阻力指数（RI）。

1.2.3 病理检查

所有患者宫腔刮出物常规送病理检查，宫腔刮出物见少量蜕变的绒毛、坏死的蜕膜组织等视为药物流产不全。

1.3 临床评价

超声观察宫腔有无异常回声，发现异常回声区时，测量其范围，记录回声形态、CDFI、PW特征及RI。

2 结果

2.1 超声检查结果

52例患者孕囊排出后1周内首次超声检查无异常发现21例，内膜回声不均匀19例，宫腔小片状高回声12例；CDFI显示宫腔局部点状血流信号29例，无血流信号23例；至清宫前平均超声检查3.5次/人，宫腔内回声随着时间的延长逐渐出现变化，呈多种回声改变，但无明显规律性，清宫前超声检查表现为宫腔内高回声区16例（图1），混合回声区25例（图2），低回声区11例（图3），宫腔内异常回声范围11～39 mm；随着时间的延长残留局部血流信号从无到有，从有到丰富，频谱特征为滋养层样血流，RI 0.38～0.56，其中17例见血流信号向肌层延伸，超声提示滋养细胞疾病待排。患者血 TBHCG 3.70～135.41 ng/ml，随访6个月，此过程中TBHCG无明显下降和升高，在低水平范围波动。

图1 药物流产后6周宫腔内超声表现

图2 孕41 d行药物流产4周后宫腔内超声表现

图3 孕45 d行药物流产2周后宫腔内超声表现

2.2 病理检查结果

所有患者宫腔刮出物均可见蜕变的绒毛，伴分泌期子宫内膜28例，伴增殖期内膜4例，伴纤维素样出血坏死物20例（其中伴炎性细胞浸润19例）。

2.3 声像图与病理对照结果

高回声患者主要病理成分为少量蜕变的早孕绒毛及坏死蜕膜组织或伴分泌期内膜；低回声患者主要伴增生期内膜；混合回声患者多伴纤维素样出血坏死物及炎性细胞浸润。

3 讨论

药物流产因安全有效而受到患者和临床医师的欢迎，因此临床应用较多。超声检查方便快捷，是药物流产前后的常规检查方法，服药前超声检查的目的为明确是否为宫内孕以及孕龄，确定是否适合药物流产。流产后超声检查主要观察是否为完全流产，彩色多普勒超声在流产不全监测中的作用已经得到临床认可[1-4]。药物流产后如果阴道出血量超过或近似月经量，超声提示宫腔内异常回声伴丰富彩色多普勒血流信号及TBHCG居高不降，可判断为药物流产不全，临床一般予以清宫治疗。但是，宫腔少量绒毛的残留因出血量少，超声声像图特征不典型，往往会造成漏诊。本研究患者孕囊排出后肉眼观完整，阴道出血量少，而且血TBHCG下降明显，孕囊排出后1周内超声检查多数宫腔并无明显异常回声或仅表现为内膜局部的回声不均匀，有小片状高回声区因无明显的血流信号，临床因此给予随访观察。随访过程中患者多数因为阴道间断少量出血而就诊，超声检查发现宫腔内回声随时间的延长发生变化，早期无明显异常发现的逐渐出现异常回声，而且高回声、低回声、混合回声可相互演变且无明显规律可循，可能是由于少量绒毛的存在影响子宫内膜的修复，局部有出血、炎症反应及异常血管的增生，同时部分修复的内膜可以呈增殖期或分泌期改变而造成声像图的变化。从病理对照结果分析，宫腔内少量绒毛残留的声像图不同主要与宫腔刮出物的成分不同有关，宫腔刮出物的成分除了少量蜕变的绒毛外尚有凝血块、纤维素样坏死物、分泌期或增殖期子宫内膜等成分。随访结果显示，药物流产后宫腔少量绒毛残留的局部多普勒血流信号随时间的延长而逐渐增多，从无血流信号到有血流信号到丰富血流信号，部分患者可见血流信号延伸至肌层，甚至达浆膜下，PW显示为滋养层样血流，RI 0.38～0.56，与以往报道类似[5]，这种声像特征与滋养细胞疾病类似，临床需要排除滋养细胞疾病。药物流产后宫腔残留患者超声显示子宫大小一般在正常范围，宫腔异常回声区范围相对局限，阴道出血量少，血TBHCG在低水平波动，这些特点有助于与滋养细胞疾病鉴别。

本研究结果显示，药物流产后宫腔少量绒毛残留患者，早期血流信号一般都不丰富，随着时间的延长患者均表现为血流信号增多。分析其机制，何芳芳等[6]和李敏[7]研究证实，药物流产不全患者绒毛中胰岛素样生长因子-1（IGF-1）表达显著降低，血管内皮生长因子（VEGF）表达显著增强。IGF-1对雌激素受体有上调作用，绒毛中IGF-1含量低，对雌激素介导作用减弱，影响子宫收缩，可降低米索前列醇对子宫作用而导致绒毛残留；残留绒毛上VEGF过表达及持续存在使新生血管形成，所以流产后宫腔残留局部的血流信号随时间的延长而增多，且具有早孕滋养动脉的血流特征。所谓滋养动脉血流，是早孕时绒毛滋养细胞对母体子宫螺旋动脉的侵蚀导致其阻力下降，增加了末梢血管的血流量，使较多血液压入胎盘绒毛间隙，而形成特有的滋养动脉血流，CDFI提示血流信号呈不规则片状，PW呈单相或双相，包络线不清晰，以及RI＜0.5等特征，从无血流信号到有血流信号（点状、条状），到丰富血流信号，甚至延伸到肌层，可能与此机制有关。本研究17例肌层内见异常血流信号患者超声检查均提示滋养细胞疾病待排，而经临床实验室检查排除滋养细胞疾病。

本研究1例患者病程长达6个月，此患者药物流产后3次超声检查无异常发现，1个月后月经正常来潮1次，但是有间断性阴道少量出血症状，自认为月经不调，最后1次就诊时超声提示宫腔内高回声团，范围内为15 mm×10 mm，CDFI提示血流丰富，频谱呈滋养动脉血流特征，超声提示滋养细胞疾病待排，血TBHCG为5.5 ng/ml，宫腔刮出物病理提示少量蜕变绒毛伴分泌期子宫内膜。此类病例早期超声漏诊的原因可能与宫腔残留少，出血量少且能及时排出，宫腔回声改变不明显有关，而且药物流产后早期一般采取经腹超声检查，而经腹超声分辨力及CDFI灵敏度均较经阴道超声检查差。方蔚然等[8]和杨亚玲[9]研究证实，药物流产后1个月患者血人绒毛膜促性腺激素（HCG）基本恢复正常，因此，对于药物流产1个月后有少量阴道出血，HCG持续在低水平的患者，应行经阴道超声检查，以较早发现宫腔内少量残留。

本研究有3例患者因为闭经就诊，既往研究认为闭经是药物流产后的并发症[10]，米非司酮可引起的卵巢短暂功能不稳定，是否与局部少量绒毛的残留有关既往研究并无阐述，有待进一步探讨。

综上所述，药物流产后早期超声检查正常不能完全排除残留的可能，有必要与患者进行沟通，解释超声复查的必要性。药物流产后少量绒毛残留声像图随时间延长而呈现多种回声改变，主要与宫腔刮出物的病理成分不同有关，残留局部异常彩色血流信号随时间的延长逐渐增多，多普勒频谱特征呈滋养层样血流，血TBHCG保持低水平波动。