老年股骨转子周围骨折的手术治疗方法

刘晓武

【摘  要】目的：探讨股骨转子周围骨折的手术治疗方法及疗效分析。方法：2010年4月至2018年4月，收治股骨转子周围骨折患者170例，男78例，女92例;年龄45～85岁，平均65岁。股骨转子间骨折120例，EvansI型22例，II型45例，III型34例，IV型19例;股骨转子下骨折50例，SeinsheimerII型28例，III型14例，IV型8例。手术前请内科协助诊治内科并发症，无手术禁忌症，行手术治疗。术后常规行下肢深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis， DVT）的预防及骨质疏松的治疗。结果：术后无感染，脂肪栓塞，深静脉血栓形成，骨折不愈合，髋内翻及旋转畸形等并发症发生，无死亡病例。术后随访6～13个月，平均9个月。结论：老年股骨转子周围骨折内固定术应遵循易操作，创伤小，并发症少的原则。减少手术相关并发症及死亡的发生率。

【关键词】股骨;髋骨折;骨折内固定

【中图分类号】R147      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0128-02

股骨转子周围骨折约占髋部骨折的50%，多见于老年人。这些患者除年龄偏大，骨质疏松外，多存在低蛋白血症，糖尿病，高血压，冠心病等内科病。随着社会的老龄化，股骨转子周围骨折的发生率呈上升趋势。传统治疗方法是患肢牵引，但存在骨折畸形愈合，髋内翻，关节僵硬以及全身并发症和死亡率等缺点，所以早期手术，坚强内固定逐渐成为治疗股骨转子周围骨折的主流。2010年4月至2018年4月我科采取不同方法治疗股骨转子周围骨折170例，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料與方法

1.1 一般资料

本组170例，男78例，女92例;平均年龄65岁（45～85岁），左侧120例，右侧50例，均为闭合性骨折。入院122例合并心血管疾病、糖尿病、脑血管疾病后遗症等内科疾病，占71.8%。致伤原因：摔伤130例，交通伤40例。

1.2 手术方法

所有患者入院后常规行持续皮牵引3～5d，了解患者伤前基本情况：基础疾病，常用药物，关节功能及心理状况。完成高危指数的术前评估，血糖控制在8.0mmo/l以下，血压维持在150/100㎜hg以下，血红蛋白≥100g/l，手术前1d及术前30分钟、术中静点广谱抗生素各一次，所有患者均在蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉下进行。

1.2.1 DHS固定 C型臂X线机下持续牵引并内旋患肢，使骨折闭合复位。采用小切口微创技术，在大转子下2cm处沿大腿外侧向远端做长约7cm纵切口，在大转子下22cm处经130°髋螺钉瞄准器向股骨头方向钻入导针，正侧位透视满意后选择合适DHS拉力螺钉和3～4孔钢板与股骨干固定。

1.2.2 Gamma钉固定 仰卧于骨牵引床，C型臂透视下持续牵引闭合复位。在大转子顶端做小切口，在梨状窝处用开口器开口，扩髓插入髓内钉。透视证实位置准确后常规操作程序，于股骨颈近端置入拉力螺钉及防旋螺钉，同法拧入远端螺钉。

1.2.3 PFN钉固定 用于触及并确定股骨大转子顶点，在该顶点近端约3cm处向近端约2～3cm外侧切口，在大转子顶点用空心锥开孔，扩髓插入髓内钉。复位后分别旋入近端拉力螺钉及固定螺钉。

1.2.4 PFNA钉固定 骨折牵引床上复位满意后，从股骨大转子顶点向上做长约5cm小切口，用手指触摸定位股骨大转子顶点置入3.2mm导针，正侧位导针位于股骨髓腔内，扩髓后置入PFNA主钉，透视检查位置满意，完成抗旋转锁定。再锁定远端锁钉。

1.2.5 骨水泥型人工股骨头置换 患者健侧卧位，采用Mooretp口，暴露股骨颈后截骨，扩髓后整复股骨距及大、小转子骨片用钢丝捆绑固定，采用抗生素骨水泥固定，对累及小转子下2cm以内的转子间骨折，选择柄长170mm股骨假体置入。常规关闭切口。

1.2.6 外固定架固定 对于合并内科疾病及身体状况的患者，采用外固定架治疗。

1.3 术后处理

术后第二天即可在床上坐起，练习股四头肌收缩。并主动和被动的膝关节伸屈活动。术后常规应用低分子肝素钠5000u/d，皮下注射14d。

2 结果

手术时间平均（60±25）min，术中出血量平均（400±125）ml，术后常规不引流。本组135例无术后感染及死亡病例，术后随访6～13个月，平均9个月。术后无钢板、螺丝钉断裂，折弯或钉板分离等并发症。

3 讨 论

随着社会人口的老龄化，我们将面临更多的高龄高危股骨转子周围骨折。我们认为影响股骨转子周围骨折手术效果的因素是多方面的。

3.1手术指征选择

治疗股骨转子周围骨折有一定的失败率。而对于严重骨质疏松长期卧床、机体状态差的患者，失败率更高。所以，患者入院后并不急于手术，应进行全面系统的检查及身体状况的评估。目前关于股骨转子周围骨折的治疗主要以内固定治疗为主，近年来虽有高龄不稳定股骨转子周围骨折采用人工关节置换治疗的报告，但尚未成为主流。内固定系统分髓外固定和髓内固定系统，髓外固定主要有DHS，DCS，角钢板及Medoff钉。髓内固定系统有Gamma钉，PFN及PFNA钉。采用关节外科技术治疗股骨转子间周围骨折具备的条件是：①、年龄≥80岁，②、骨质疏松较重。③、术前存在内科疾病，不能耐受长期卧床。④、高危指数>4分。

3.2 围手术期处理

对于确定可进行手术但伴有内科并存疾病的患者，术前应及时请内科会诊，进行相应的治疗。做好术前评估，高龄患者极易出现各种并发症，一旦并发症出现后，处理比年轻患者更为棘手，我们更为强调防范于未然，教育患者，同时充分做好各种准备。老年患者在围手术期一定要慎重选择药物种类和剂量，定期监测肾功能情况。

3.3术后并发症的分析与防治

3.3.1术后患侧臀部疼痛。由于髓内钉置入点在大转子顶点的前1/3与后2/3交界处，与臀中肌肌腱止点同位于大转子顶点。这也许是引起患者患侧臀部或大转子区术后初期疼痛的主要原因。所以正确置钉是关键。

3.3.2关节置换后假体松动及关节脱位。手术应注意大小转子移位的方向，避免假体近端向内侧倾斜。扩髓后必须复位，固定转子部骨折片，必要时采用捆绑带，记忆环抱器辅助复位固定，维持骨折的稳定性。保持良好的前倾角度。

3.3.3 DHS固定期间发生股骨颈骨折。发生的原因分析。①、螺钉的位置和角度，正位X线片上位于股骨颈中心或中下1/3处，侧位X线片髋螺钉长轴与股骨颈轴线的夹角<20°，螺钉尖端位于股骨头软骨下骨5～10mm。②、患者年龄大，长期卧床致骨质疏松。③、术后患者活动量大。所以说我们在进行DHS操作时尽量将加压螺钉固定理想位置，并规范指导患者功能锻炼。

3.3.4 DHS固定期间防旋钉断裂。手术时应使防旋钉略短于拉力螺钉。拉力螺钉位置一定要准确。

3.3.5骨质疏松的积极治疗

术后对于合并骨质疏松者，要制定一个特殊的康复计划。骨折后骨质疏松的治疗，具有减少内固定失败和再骨折的双重作用不可忽视。具体预防用药方面。Chapuy等报告每天补充钙1200mg和VitD800ID，可减少髋部骨折的发生率。所以本组病例术后常规给予钙剂，VitD，中成药仙灵骨煲，金天格和阿仑膦酸钠或降钙素的联合疗法，取得了较好的效果。

参考文献

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