失效模式与效应分析在ICU输血安全管理中的应用效果

汪蓉 杨宝义 李龙倜 马小芳 郭学珍

[摘要] 目的 探讨失效模式与效应分析在重症医学科输血安全管理中的应用效果。 方法 选取2017年8月～2018年7月湖北省十堰市太和医院重症医学科且需输血治疗的662例患者作为研究对象。其中2017年8月～2018年1月的342例患者作为对照组，2018年2～7月的320例患者作为观察组。观察组按传统的护理常规执行输血流程，对照组运用失效模式与效应分析对之前的输血流程进行分析改进。比较两组患者7项子流程的风险系数值和输血安全管理的得分情况。 结果 观察组患者的各项风险系数值均显著低于对照组（P < 0.01），觀察组患者输血安全管理得分整体高于对照组（P <0.05）。 结论 基于失效模式与效应分析的输血安全管理可以有效降低患者输血过程中的风险，显著提升输血安全管理质量，值得临床推广应用。

[关键词] 失效模式与效应分析;输血安全;护理

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（b）-0186-04

Application effect of failure mode and effect analysis in transfusion safety management in ICU

WANG Rong1   YANG Baoyi1   LI longti2   MA Xiaofang1   GUO Xuezhen1

1.Department of Intensive Care Unit， ShiYan Taihe Hospital （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine）， Hubei Province， Shiyan   442000， China; 2.Nursing Department， ShiYan Taihe Hospital （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine）， Hubei Province， Shiyan   442000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of failure mode and effect analysis in transfusion safety management of critical care medicine. Methods A total of 662 patients admitted to the Department of Intensive Care Unit， Taihe Hospital of Shiyan City from August 2017 to July 2018 and requiring blood transfusion were selected as research objects. Among them， 342 patients from August 2017 to January 2018 served as the control group， 320 patients from February to July 2018 were included in the observation group. The observation group performed blood transfusion according to the traditional nursing routine， while the control group used failure mode and effect analysis to analyze and improve the previous blood transfusion process. The risk coefficients and blood transfusion safety management scores of 7 sub-procedures were compared between the two groups. Results The risk coefficients of the observation group were significantly lower than those of the control group （P < 0.01）. The blood transfusion safety management score of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The transfusion safety management based on the failure mode and effect analysis can effectively reduce the risk in the transfusion process of patients and significantly improve the quality of transfusion safety management， which is worthy of clinical application.

[Key words] Failure mode and effect analysis; Blood transfusion safety; Nursing

输血作为临床治疗的一种重要手段，在现代医疗中占有非常重要的地位[1-2]。但由于其流程复杂、关键环节较多，在整个输血过程中存在着许多潜在的安全隐患，这在一定程度上影响着患者的生命安全[3-4]。重症监护室（ICU）患者由于病情危重，输血相对是一项比较常规的治疗手段治疗，输血过程中的安全问题更是ICU护理管理者管控的重点。失效模式与效应分析（failure mode and effects analysis，FMEA）是一种基于团队的、系统的、前瞻性的分析方法，它主要用于识别一个程序或设计出现故障的原因，并为改善故障提供建议和制订措施，是一個持续质量改进的过程[5-6]。湖北省十堰市太和医院（以下简称“我院”）重症医学科自2018年将FMEA这一质量管理工具引入到输血安全管理过程中，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月～2018年7月在我院重症医学科且需输血治疗的662例患者作为研究对象。其中2017年8月～2018年1月的342例患者作为对照组，2018年2～7月的320例患者作为观察组。对照组男182例，女160例;年龄18～78岁，平均（44.72±15.38）岁。观察组男158例，女162例;年龄18～84岁，平均（46.38±16.47）岁。两组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准，所有纳入研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

观察组按传统的护理常规执行输血流程，包括输血医嘱的下达及执行、血标本采集、取血、输血及输血后处理等步骤。

对照组运用FMEA这一质量管理工具对之前的输血流程进行分析改进，具体方法如下：

1.2.1 组建团队

成立输血安全管理小组，成员包括ICU护士长、护理小组长及部分骨干护士等，组长由ICU护士长担任。

1.2.2 确定主题

将输血安全管理作为本次质量改进的主题，并制订活动目标、岗位工作职责、活动方案、管理制度等，并对小组人员进行失效模式与效应分析相关知识培训。

1.2.3 绘制流程图

小组成员运用头脑风暴法，经过分析讨论，确定输血护理的流程共3个环节7个步骤。见图1。

图1   ICU输血流程

1.2.4 发现潜在失效模式并确定其影响

针对每个子流程，梳理其失效模式，分析其潜在失效原因及失效后果，并计算其风险系数（risk priority number，RPN）。见表1。

1.2.5 制订改进措施并实施

1.2.5.1 加大相关法律法、规规章制度的学习力度  依据检查过程中暴露出的护理人员法律意识淡薄、相关知识不足等问题，护士长组织全科护理人员分批次再次学习《医疗机构用血管理办法》、《紧急抢救配合性输血管理制度》及护理部下发的《输血安全管理质量控制标准》等相关法律法、规规章制度，并结合临床开展安全警示教育，同时不定期开展输血相关应急预案演练，不断强化全科护士的法律意识和安全意识。

1.2.5.2 进一步优化输血相关流程及步骤  ①医生开具输血医嘱后，由主班护士及时确认医嘱并打印相关申请单、条形码送至管床护士处，管床护士核对无误后立即采集血标本;②管床护士采集完血标本后，立即电话通知运送中心护理人员，督促其及时来科室送检血标本;③接到输血科取血通知后，主班护士及时电话联系运送中心护理人员，按规定携取血箱、取血单等至输血科将血制品取回至科室;④取血者与管床护士共同核对输血医嘱、原始血型单、发血单、血制品剂量、血袋标签、交叉配血实验结果、血袋有无漏血、血液颜色及有无凝块等内容，准确无误后进行交接签字;⑤2名有资质护士带输血卡、血型单及血制品至患者床旁，再次进行三查八对（三查：查血液的有效期、血液质量及输血装置是否完好;八对：对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、血液种类、血量及交叉配血实验结果），按照规定的输注顺序及速度进行输血;⑥输血过程中严密观察患者有无不良反应，并按要求及时完成相关护理记录及医疗文书;⑦及时通知运送中心护理人员将空血袋送至输血科低温保存，特殊情况放置在科内处置间双层黄色袋内，放之前将血袋进针孔处折叠，用胶布粘贴，防止余血流出，同时在血袋上注明科室及受血者姓名，便于备用核查。

1.2.5.3 强化过程监督，注重细节管理  护士长不定期利用晨会、查房、业务学习等时间对相关理论知识进行提问，确保人人时刻谨记输血安全。分管护士长、护理组长及时督促落实输血过程的几个重点环节，包括采集血标本、血制品交接、输血过程中的观察、输血记录的书写以及输血相关用物的处置等，加强关键环节的管理。同时，严格管理输血时间，全程追溯输血流程的整个时间，从医嘱下达开始到输血结束，尽量确保在4 h内结束。护士长及二级质控员不定时抽查输血过程中各项制度、规定的落实情况，及时在科室工作群内发布质量控制检查过程中暴露出来的问题，并提醒大家注意。此外，不定期召开输血安全管理质量改进分析会进行持续质量改进。

1.3 效果评价

比较两组患者7项失效模式的的风险指数（risk priority number，RPN）。RPN=（S）×（O）×（D），S即严重度（severity，S），表示发生失效后产生的后果，评分为1～10分，1分表示“后果不严重”，而10分表示“后果非常严重”;O表示发生率（occurrence，O），即失效模式发生的可能性，评分为1～10分，1分“非常不可能发生”，而10分表示“非常可能发生”;D表示可探测度（detectability，D），也就是在系统或用户受影响前识别和消除失效的估计概率，评分同样为1～10分，1分表示“非常可能被探测到”，而10分表示“非常不可能被探测到”。RPN分值1～1000分，分值越高，说明该模式失效的风险越大，急需采取措施进行改善。针对每个失效模式，小组成员进行充分讨论并单独评分，汇总后取每一项的平均值，最后计算出该失效模式的RPN分值。

比较两组患者输血安全管理的得分情况：依据护理部每月对科室输血质量考核的结果来进行。输血安全管理质量控制标准由医院护理部统一印发，内容包含评估（3分）、采集血标本（9分）、送检血标本（1分）、领取血制品（5分）、执行输血（19分）、相关记录（11分）以及应知应会（2分）等7个一级指标和26个二级指标，总分50分。每项二级指标均对应一定的分值，护理部每月组织院级质控成员对全院临床科室的输血安全管理质量进行一次考核，考核采取现场查看、病历查阅以及询问责任护士三种方法相结合的方式进行。每次质控检查前由专人对质控成员进行检查相关标准的解读和培训，以确保质控过程的同质化。检查过程中现场打分，一处不达标扣除相对应的分数，最终得分即为实得分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者7项失效模式的RPN值比较

观察组患者7项失效模式的RPN值均显著低于对照组（P < 0.01）。见表2。

2.2 两组患者输血安全管理得分情况比较

观察组患者输血安全管理过程中采集血标本、领取血制品、执行输血、相关记录以及总分均显著高于对照组（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

研究[7-8]表明，在医疗环境中，接近50%的错误医疗决策是能有效规避的，但大多数医疗不良事件可能由于其自身不完善的系统或过程而诱发的。FMEA是一种前瞻性和系统性的风险管理方法，它通过对事件过程中各危险因素进行标准化的评估，然后针对性的制订系列解决策略，从而达到事先预防的目的[9-10]。输血过程的质量直接关系到患者的生命安全，特别是在输血较多的ICU，加强临床输血的安全管理更是尤为重要[11-13]。规范输血过程是输血安全管理的关键，本研究结果显示，观察组患者7项子流程的RPN值均显著低于对照组患者，证实了FMEA在输血安全管理过程中的作用。实施过程中，小组成员严格按照FMEA实施步骤，通过对输血安全管理的流程进行系统的梳理，充分运用头脑风暴查找在输血安全管理流程中的失效环节，并制订针对性改进措施，进行标准化后作为操作标准在科室进行推广普及，确保科室的护理人员人人掌握并严格落实在日常护理活动之中，从而建立了相对科学、完善的输血安全管理流程，确保了输血过程的质量[14-15]。

护士是输血治疗的直接执行者和把关者，也是输血治疗成功的关键[16-17]。一旦护士在输血安全管理过程中出现问题，将会对患者的治疗效果及生命安全带来严重的后果[18-19]，因此，应加强输血过程中的质量和安全管理。本研究结果表明，基于FMEA的输血管理可以有效提升ICU输血安全管理的质量。实施过程中，通过相关法律法规、规章制度、质量控制标准的学习，可以强化全体护理人员的法律意识及规则意识[20]，从而能够对输血心存敬畏，在执行输血过程中更加的小心谨慎。而相关步骤、流程的优化，一方面可以使护理人员更加直观的掌握输血的整个流程;同时也更符合临床操作实际，避免标准与临床实际不符带来的困惑。此外，多时段、全过程、无死角的督查，也促使临床护士在执行输血过程中严格按照标准规范来进行，保证了输血的同质化，避免意外发生[21-22]，这些都是有效提升输血安全管理的有效手段。

4 小结

FMEA模式应用于临床输血安全管理，能够发现输血护理流程中潜在的安全隐患，并通过对整个流程进行梳理、完善，最终达到提高效率、保证输血安全的目的[23]。本研究在小范围内将FMEA这一质量管理工具在输血安全管理中进行了实践，结果显示具有较好的临床效果，可以在更多的领域尝试开展。

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（收稿日期：2019-04-12  本文编辑：封   华）