重型颅脑损伤血管痉挛患者CTA影像学特征及其与预后的关系＊

金卫星 祝 斐 陈 进汪勇军 路 遥

解放军第一七一医院神经外科(江西 九江 332000)

颅脑损伤指因直接或间接暴力作用头部所致的颅骨、脑组织等机械变形，可引起脑血管及神经损伤，产生脑缺血、脑水肿等系列病理改变及意识障碍、肢体瘫痪等临床表现，其中伤后昏迷超过6h或伤后24h内意识恶化、再度昏迷超过6h视为重型颅脑损伤[1-2]。脑血管痉挛(Cerebral vasospasm，CVS)是重型颅脑损伤后常见并发症，可进一步加重受累血管供应区脑组织缺血、缺氧情况，是造成患者残疾、死亡的主要原因之一[3]。近年来，CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)技术日益成熟，其获取图像信息量大，且无创、操作简单、价格便宜，目前在脑血管检查中应用越来越多[4]。当前关于CTA在重型颅脑损伤血管痉挛中应用研究报道较少，本文回顾性分析本院36例重型颅脑损伤血管痉挛患者CTA影像资料，旨在分析患者CTA影像学特征及其对预后评估的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月～2018年9月本院收治的重型颅脑损伤患者临床资料，纳入标准：符合重型颅脑损伤诊断标准[5]，年龄18～65岁，受伤后12h内入院，3～7d内行CTA检查，影像资料完整；排除标准：入院48h内死亡，伤前有脑部手术、脑血管瘤、脑出血、脑梗死等病史，近期有钙离子拮抗剂使用，对造影剂过敏，无法耐受CTA检查，临床资料不全，中途转院。本次研究共纳入62例患者，男45例，女17例；年龄20～65(44.86±6.92)岁；受伤原因：车祸伤36例，高处坠落伤16例，打击伤7例，重物砸伤3例；入院时格拉斯哥(Glasgow Coma Scale，GCS)评分6～8分56例，GCS评分3～5分6例；首次CT检查提示患者均伴蛛网膜下腔出血，伴硬膜下血肿有29例，脑挫裂伤38例，硬膜外血肿22例，脑室积血3例，脑内血肿11例；术前瞳孔散大22例，其中单侧13例，双侧9例。

1.2 方法患者受伤后3～7d内行CTA检查，采用美国GE LightSpeed VCTXT 64层128排螺旋CT扫描仪，仰卧位，头先进，扫描范围从第2颈椎下缘到颅顶，设置管电压120kV，电流200mA，层厚5mm，螺距1.75，扫描野220mm，经肘前静脉采用专用注射器注入浓度370mgI/ml碘海醇70ml，速率4～5ml/s；扫描数据传输到ADW4.5处理工作站，进行三维重建，由经验丰富放射科医师观察图像，采用AVA软件测量痉挛血管管径，并和正常脑血管比较。CVS分级标准参考文献[6]，无痉挛：管腔直径与远端正常脑血管一致，轻度痉挛：至少一处脑血管管腔直径较正常脑血管降低30%以下，中度痉挛：至少一处脑血管管腔直径较正常脑血管降低30%～60%，重度痉挛：至少一处脑血管管腔直径较正常脑血管降低60%以上。

1.3 观察指标①CVS发生情况及影像特征；②CVS患者与非CVS患者一般资料及预后比较，其中预后采用格拉斯哥预后(Glasgow Outcome Scale，GOS)评分，标准参考文献[7]，1分为死亡，2分为植物生存仅伴最小反应，3分为清醒伴重度残疾，4分为轻度残疾、但独立生活，5分为恢复良好(可伴轻度缺陷)。

1.4 数据分析计量资料用(±s)列出，行t检验或单因素方差分析；计数资料用n(%)表示，行χ2检验或连续矫正χ2；采用SPSS19.0软件行统计操作，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CVS发生情况及影像特征CTA结果显示，62例患者中有23例存在CVS，占比37.10%；23例患者有34处血管存在痉挛，大脑前动脉7处，2处轻度、3处中度、2处重度；大脑中动脉23处，8处轻度、11处中度、4处重度；大脑后动脉4处，1处轻度、1处中度、2处重度；按CVS分级标准，8例患者属轻度CVS，10例患者属中度CVS，5例属于重度CVS。CVS患者CTA影像中除局部血管明显变窄之外，有部分患者可见1条动脉多处痉挛变窄，即串珠样改变；此外，CTA还可以显示血肿与周围大血管、颅骨关系、血管受血肿、脑组织压迫移位等情况。

2.2 CVS组与非CVS组临床资料比较结果显示，CVS组住院时间、合并症数目、死亡率均显著高于非CVS组(P＜0.05)；入院时GCS评分、平均GOS评分均显著低于非CVS组(P＜0.05)。见表1。

2.3 不同痉挛程度患者GOS评分比较结果显示，不同痉挛程度患者GOS评分差异有统计学意义(P＜0.05)；重度痉挛组GOS评分显著低于无痉挛、轻度痉挛及中度痉挛组(P＜0.05)；但轻度痉挛、中度痉挛组GOS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 讨 论

重型颅脑损伤是神经外科常见疾病，患者因脑组织广泛受损，病情发展迅速，其致残、致死率为全身各部位损伤之首[8]。CVS是重型颅脑损伤后常见并发症，多在受伤后3天内始现，可持续10～14天，其发病率高，起病隐匿，容易为早期症状掩盖，CVS的发生可进一步影响脑组织血供，加重脑缺血、缺氧，可导致不可逆神经功能损伤，不利于预后[9]。早期诊断CVS，对临床干预有重要指导意义。

数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)是诊断CVS金标准，但其为有创操作，本身可一定程度上诱发CVS，且价格昂贵，临床一般少用；磁共振血管成像(Magnetic resonance imaging，MRA)在显示血管状态上有一定优势，但扫描时间长，重型颅脑损伤患者多难以耐受，且价格较高；而经颅多普勒(Transcranial Doppler，TCD)检查无创、操作方便、价格便宜，可以通过血流速度判断痉挛程度，在临床诊断CVS中有一定应用，但因动脉粥样硬化等也可导致血流速度改变，存在一定误诊，且TCD视野有限，对大脑前动脉等血管观察不足，故其应用也受限制[10]。近年来随着多层螺旋CT临床应用，CTA日趋成熟，其扫描视野大、成像时间短、图像质量高，且操作方便、创伤小、价格相对便宜，还能同时显示周围脑组织情况，加上强大的三维重建技术，可以更直观、立体展现脑血管关系及形态变化，有研究认为[11]，CTA与DSA评价近端、远端严重程度方面有高度一致性，且CTA对脑血管狭窄显示可信度要优于MRA，故当前CTA因其种种优势，在脑血管检查中一定程度上取代了DSA及MRA的应用。CVS在1～3d内为急性期，急性期行CTA有可能诱发或加重CVS，故本研究选择在患者受伤后3～7d内行CTA检查。本研究结果显示，62例重型颅脑损伤患者，有23例存在CVS，发生率为37.10%，与相关报道[12]指出的颅脑损伤后CVS发生率在22%～49%结果一致。CTA影像结果显示，CVS多见于MCA，部分患者可见串珠样改变，此外，CTA原始图像对脑组织、血肿、血管移位等能清晰显示，临床诊治中可进行结合观察。在预后分析中，本研究发现，CVS组住院时间、合并症数目、死亡率均显著高于非CVS组，而入院时GCS评分、平均GOS评分均显著低于非CVS组，说明合并CVS可增加患者住院合并症发生率、住院时间及死亡率，导致不良预后，且入院时低GCS评分可能一定程度上增加CVS发生率，可能与患者颅脑损伤严重程度有关，需进一步研究。此外，本研究显示，重度痉挛患者GOS评分显著低于无痉挛、轻度痉挛及中度痉挛患者，但轻度痉挛、中度痉挛患者GOS评分比较差异无统计学意义，说明脑血管重度痉挛对预后影响更大，提示临床要积极处理。本研究不足之处在于，受病例限制，样本量相对较小，可能对研究结果造成一定偏倚。

综上所述，CTA可用于重型颅脑损伤CVS诊断分析，可为患者预后判断、诊治提供影像依据，值得临床应用。

表1 CVS组与非CVS组一般资料比较

表2 不同痉挛程度患者GOS评分比较