PRECISE-DAPT评分对急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者双联抗血小板治疗后出血风险的预测价值

李瑞瑞 刘恩香 李晶晶 刘培培 何洪月

[摘 要] 目的 探討PRECISE-DAPT评分对接受经皮冠状动脉介入手术（PCI）的急性冠状动脉综合征（ACS）合并糖尿病（DM）患者双联抗血小板（DAPT）治疗后出血风险的预测价值。方法 选择ACS合并DM患者200例，PCI术后接受DAPT治疗，随访时间为1年，记录出血事件发生情况，根据是否发生出血事件分为出血组和未出血组，评价PRECISE-DAPT评分对出血事件的预测价值。结果 （1）随访期间共有66例（33.00%）发生出血事件，最常见为消化道出血，出血组平均年龄、年龄>65岁比例和治疗前PRECISE-DAPT评分高于未出血组（P<0.05）;（2）PRECISE-DAPT评分与出血事情呈正相关（r=0.63，P<0.01），出血发生率随着PRECISE-DAPT评分分级增加而升高，其中≥25分组出血发生危险是≤10分组的5.76倍（P<0.05）;（3）PRECISE-DAPT评分对于出血风险预测的最佳截断点为16.84，其曲线下面积（AUC）为0.71（Z=5.60，P<0.05，95%CI=0.53～0.85），此时的诊断敏感度为82.27%，特异度为64.09%，阳性预测值为86.27%，阴性预测值为55.73%，准确率为73.37%。结论 ACS合并DM患者接受PCI术后出血患者的PRECISE-DAPT评分明显升高，该评分对于出血事件有一定的预测价值。

[关键词] PRECISE-DAPT评分;急性冠状动脉综合征;糖尿病;双联抗血小板治疗;经皮冠状动脉介入治疗;出血风险预测

中图分类号：R541.4;R587.1  文献标识码：A  文章编号：1009-816X（2019）04-0304-04

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of PRECISE-DAPT score on bleeding risk in patients with acute coronary syndrome （ACS） and diabetes mellitus （DM） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods 200 patients with ACS and DM were treated with DAPT after PCI，and were followed up for one year. The occurrence of bleeding events was recorded. The patients were divided into bleeding group and non-bleeding group according to the occurrence of bleeding events. The predictive value of PRECISE-DAPT score for bleeding events was evaluated. Results （1） During the follow-up period， 66 cases （33.00%） had hemorrhage， the most common was gastrointestinal bleeding. The age， proportion of >65 years old and pre-treatment PRECISE-DAPT score in bleeding group were higher than those in non-bleeding group （P<0.05）. （2） PRECISE-DAPT score was positively correlated with bleeding events （r=0.63， P<0.01）. The incidence of bleeding increased with the increase of PRECISE-DAPT score. The risk of bleeding in group （≥25） was 5.76 times higher than that in group （<10） （P<0.05）. （3）The best cut-off point of PRECISE-DAPT score for hemorrhage risk prediction was 16.84. The area under curve （AUC） was 0.714 （Z=5.60， P<0.05， 95%CI=0.53～0.85）. The diagnostic sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy were 82.27%， 64.09%， 86.27%， 55.73% and 73.37%， respectively. Conclusions The PRECISE-DAPT score of patients with ACS and DM undergoing PCI bleeding was significantly increased， which had certain predictive value for bleeding events.

[Key words] PRECISE-DAPT score; Acute coronary syndrome; Diabetes mellitus; Dual antiplatelet therapy; Percutaneous coronary intervention; Bleeding risk prediction

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性冠状动脉综合征（ACS）最主要的治疗方案，患者术后接受双联抗血小板（DAPT）治疗，如阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛口服 1年，但DAPT治疗后出血又是不良预后和死亡风险增加的重要原因[1]。ACS合并糖尿病（DM）时病理生理学机制复杂，可以增加血小板活性、促进血栓素形成和抗血小板药物药代动力学异常，使抗血小板药物的反应性低于预期，部分患者PCI术后血栓形成及再狭窄事件增多，而出血事件也同步上升[2]。2017年欧洲心脏病学会（ESC）建议PRECISE-DAPT评分用于ACS患者PCI术后出血风险预测[3]，建议高出血风险的患者（PRECISE-DAPT评分≥25）将DAPT疗程缩短至6个月，但合并DM者应用价值未做推荐。本研究评价PRECISE-DAPT评分对ACS合并DM患者PCI术后出血风险的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年2月至2018年2月我院心脏中心收治的ACS合并DM患者200例，包括109例ST段抬高型心肌梗死，72例非ST段抬高型心肌梗死以及19例不稳定型心绞痛。其中男114例，女86例，年龄48～76岁，平均（64.70±10.80）岁。纳入标准：（1）临床诊断标准符合《急性冠状动脉综合征急诊快速诊疗指南》[4]，入院时有DM病史或新诊断为DM;（2）成功接受PCI治疗，术中无出血、急性栓塞、心跳骤停等并发症;（3）自愿签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会审批同意执行，入组时详细向患者及其家属交代试验相关内容及研究目的。排除标准：（1）PCI术程不顺利;（2）近期内有接受外科手术的计划;（3）合并恶性肿瘤、血液系统疾病或在预后随访中发现恶性肿瘤或者血液系统疾病患者;（4）对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛过敏或禁忌患者;（5）有严重的心、肝、肾功能不全患者。

1.2 方法：

1.2.1 PCI手术：采用Seldinger方法进行桡动脉或股动脉穿刺，具体操作方法严格按照2009年我国心脏病学会PCI指南，采用药物涂层支架（DES）。

1.2.2 DAPT治疗：首先给予常规治疗ACS药物，主要有降脂药物、降糖药物以及改善心肌营养等药物，同时手术前鞘内肝素应用70U/kg，手术治疗再根据患者的不同病情特点决定是否术中以及术后应用替罗非班或肝素，术前服用300mg阿司匹林肠溶片，根据患者情况加用300mg氯吡格雷或180mg替格瑞洛。手术结束后服用阿司匹林肠溶片100mg，1次/d，加用氯吡格雷片75mg，1次/d，或者替格瑞洛片90mg，2次/d，治疗时间为1年。

1.2.3 评价方法：（1）PRECISE-DAPT评分：根据患者血红蛋白、白细胞计数、年龄、内生肌酐清除率以及出血史进行计算分值，分值范围为0～100分。临床根据分值来决定DAPT治疗时间，即≥25分采用短期DAPT治疗（3～6个月），<25分采用标准或者长期DAPT治疗（12～24个月）。（2）出血事件：定期进行电话或门诊随访，出血事件分类按照最新BARC分型（≥2型为出血事件），主要为颅内出血、消化道出血、泌尿系统出血、穿刺位置出血以及未知原因的出血≥30g/L而需要进行治疗[5]。

1.3 统计学处理：应用SPSS18.0版统计学软件行数据处理。计量资料采用（x -±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;绘制受试者工作特征曲线，确定最佳截断点，确定PRECISE-DAPT评分的预测价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血发生情况：随访期間共有66例（33.00%）发生出血事件，包括35例消化道出血、7例泌尿系统出血、5例穿刺位置出血、1例颅内出血以及18例未知原因出血≥30g/L。根据患者有无发生出血将其分为出血组66例和未出血组134例。两组性别、血压、心率、既往史、DAPT用药、合并用药等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），而出血组平均年龄、年龄>65岁比例和治疗前PRECISE-DAPT评分高于未出血组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 PRECISE-DAPT分级与出血事件的相关性：Spearman相关分析表明PRECISE-DAPT评分与出血事情呈正相关（r=0.63，Z=5.85，P<0.01）;所有患者根据PRECISE-DAPT评分分为A组（≤10分）、B组（11～17分）、C组（18～24分）和D组（≥25分），出血发生率随着分级增加而升高，其中D组出血发生危险是A组的5.76倍，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 PRECISE-DAPT评分预测出血的ROC曲线：PRECISE-DAPT评分对于出血风险预测的最佳截断点为16.84，其曲线下面积（AUC）为0.71（Z=5.60，P<0.05，95%CI：0.53～0.85），此时的诊断敏感度为82.27%，特异度为64.09%，阳性预测值为86.27%，阴性预测值为55.73%，准确率为73.37%。

3 讨论

抗血栓是PCI术后重要的治疗方案，目前常用的有DAPT以及三联抗血小板治疗等，术后联合使用多种抗血栓药物可增加患者的出血风险，PCI术后出血率约为0.7%～11.9%，严重影响临床预后[6]。准确评估ACS出血风险，识别高出血风险患者，并对这类病例的治疗方案（包括调整抗血栓药物组合）作出适当调整，具有重要的临床意义。ACS患者的出血风险与高龄、心功能不全、肾衰竭等因素相关[7]，但根据几个危险因素评估出血风险过于片面，因此2011年ESC指南首次推荐CRUSADE评分量表，可以有效识别接受有创和保守治疗患者的出血风险[8]。随后2017年ESC继续推出新型风险评分即PRECISE-DAPT评分，该量表包括既往自发性出血史、年龄、白细胞计数、血红蛋白、肌酐清除率，评价信度、效度较高，而且简便实用，但目前主要用于ACS患者PCI术后风险评估，合并DM患者的使用推荐级别较低（Ⅱb）[9]。

ACS合并DM时超氧化物歧化酶含量下降，氧化应激损伤加深，导致血管内皮细胞生长因子受体表达变化，诱导血管内皮细胞的增殖而脆性增加[10]，因此合并DM的ACS患者通常具有血管病变重、病变弥漫和毛细血管易破裂等特点[11];基础研究还发现该类患者平均血小板容积增大，P-选择素水平升高（其反映血小板活化程度）[12]，同时高糖血症及胰岛素抵抗均可促进血小板凝聚和平滑肌收缩功能，但高度活化的血小板功能下降，该类患者PCI术后血栓、再狭窄和出血事件均多于非DM患者。Costa等[13]研究入组342例接受PCI治疗的ACS患者，分为糖尿病组176例和非糖尿病组166例，两组术后30d的出血事件发生率分别为18.57%和15.36%，而且还发现两组术前PRECISE-DAPT评分有明显差异，建议临床上根据是否合并DM进行分层评估。

本研究入组的200例PCI患者中出血比例为33.00%，稍高于既往的调查研究，可能与入选患者年龄偏大有关，其中消化道出血最为常见，符合一般流行病学数据[14]，抽样结果可信。进一步分析发现PRECISE-DAPT评分与出血事情呈正相关（r=0.63），根据PRECISE-DAPT评分进行分层比较发现出血发生率随着分级增加而升高，其中D组出血发生危险是A组的5.76倍，可见PRECISE-DAPT评分适用程度较高。ROC曲线认为最佳截断点为16.84，稍低于同类研究[15]，可能与DM患者出血高风险有关，但不能排除抽样误差的影响。另一方面，PRECISE-DAPT评分诊断准确度只有73.37%，特异度更低至64.09%，与DM患者出血因素复杂多样有关，对于评分较低者亦不能完全排除出血可能，临床应注意鉴别。尽管本研究设计严谨，但是样本量仍较少，而且是单中心研究，数据代表性较差;未纳入非DM患者进行平行比较，无法明确DM对诊断折点的影响，有待更大样本研究证实;不同的DAPT方案出血风险存在差异，虽然本研究中两组使用氯吡格雷和替格瑞洛比例无差异，但由此产生的偏倚无法避免。

综上所述，ACS合并DM接受PCI术后出血患者的PRECISE-DAPT评分明显升高，该评分对于出血事件有一定的预测价值，但确切的诊断折点有待进一步研究。

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