对外伤性腔隙性脑梗死的法医学鉴定分析

崔少华 刘付晓 张晶

摘 要 目的：分析外伤性腔隙性脑梗死法医学鉴定要点。方法：对100例外伤性腔隙性脑梗死患者进行临床观察，并通过影像鉴定等方式，给出法医鉴定结果。结果：根据2018年国家关于轻伤、重伤鉴定新标准《人体损伤程度鉴定标准》，100例外伤性腔隙性脑梗死患者当中，有48例为钝器所伤，22例高空坠落伤，其中重伤一级6例，重伤二级12例，轻伤一级24例，其他伤员不宜进行损伤程度鉴定。根据《人体损伤致残程度分级》标准，100例外伤性腔隙性脑梗死患者当中，有30例交通事故伤患者，其中一级伤残4例，二级伤残6例，三级伤残8例，四级伤残4例，五级伤残4例，六级伤残2例，七级伤残2例。结论：造成患者外伤性腔隙性脑梗死原因较为复杂，通过CT检查等影像鉴定方式，可为临床诊断和法医学鉴定提供比较有效的图像以及数据支撑。

关键词 法医学鉴定 外伤性脑梗死 腔隙性脑梗死

作者简介：崔少华，天津市津实司法鉴定中心，研究方向：法医临床司法鉴定;刘付晓、张晶，天津市津实司法鉴定中心。

中图分类号：D919                                                            文献标识码：A                       DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.10.025

外傷性腔隙性脑梗死主要是指，患者受到外力撞击，尤其是头颈部受到严重损伤，导致头颅外伤，出现组织创伤，脑内部组织出现供氧供血缺乏导致局部组织坏死。患者脑功能受到严重损伤，形成缺血性梗死，大多数患者在外伤作用下，脑血管出现狭窄性闭塞，造导致患者死亡。临床当中造成患者受到外力冲击的原因，主要是工业事故、交通事故等等，对上述事故进行责任认定，涉及到诉讼案件，因而需要进行法医学鉴定。由于外伤性腔隙性脑梗死发病机理较为复杂，因而，临床鉴定的难点较多，可能存在争议。本文主要结合100例外伤性腔隙性脑梗死患者影像分析，给出法医学鉴定结果，现报道如下：

一、资料与方法

（一）一般资料

对100例外伤性腔隙性脑梗死患者进行临床观察。所有患者经分析，均存在比较明显的头颈部外伤，经影像检查（CT）可认定，患者为外伤性腔隙性脑梗死。其中男性78例，女性22例，年龄25-78岁，平均年龄（53.54？.42）岁。9%的患者患有冠心病病史，48%患者由钝器致伤，30%患者由车祸致伤，22%患者由高坠致伤。

（二）方法

（1）对100例外伤性腔隙性脑梗死患者进行外观记录，观察其临床表现，发现所有患者均不具有典型性外伤，98%的患者伤后24小时之内，出现行为障碍、失语、控制失常、偏瘫等现象，其中完全失去肢体控制能力患者占比24%、不完全偏瘫患者占比78%。因而，通过外观临床观察无法做出准确诊断。（2）按照格拉斯哥昏迷指数，按照15分、12分、8分这三个临界值，对患者的意识清醒程度进行评价，通过分析，意识清醒患者占比2%、轻度意识障碍患者占比38%、重度意识障碍患者占比50%、陷入昏迷状态患者占比10%。（3）患者在受伤72小时之内，进行快速平层CT扫描，设备主要为德国西门子公司生产的Per-spective全身扫描设备。按照额定管电压和管电流，对设备进行调整。矩阵调整到512*512。由于对患者头颈部进行扫描，因而窗位设置为30-55。患者损伤程度不同，因而调整到扫描时间为2到3秒，窗宽设置为85-110hu。整合患者一般资料，对层厚层距进行调整，本次检查均设置为10毫米。在薄层检查时，将原有的层厚、层距，调整为原有数值的一半。（4）对患者进行核磁共振扫描，设备为飞利浦公司生产的Achievi 1.5T磁共振扫描仪，替换为正交圈线，对患者头颅位置进行扫描，T2W1设置为135ms，TR设置为4600ms，矩阵设置为277*224，T1W1设置为15ms，TR设置为1600ms，矩阵设置为288*194，整合患者一般资料，对层厚层距进行调整，本次检查均设置为10毫米。在薄层检查时，将原有的层厚、层距，调整为原有数值的一半。

（三）观察指标

整合患者临床表现、一般资料，对比影像检查结果，给出鉴定与判断。根据《人体损伤致残程度分级》《人体损伤程度鉴定标准》进行法医学临床鉴定。

二、结果

根据《人体损伤程度鉴定标准》，100例外伤性腔隙性脑梗死患者当中，有48例为钝器所伤，22例高空坠落伤，其中重伤一级6例，重伤二级12例，轻伤一级24例，其他伤员不宜进行损伤程度鉴定。根据《人体损伤致残程度分级》，100例外伤性腔隙性脑梗死患者当中，有30例交通事故伤患者，其中一级伤残4例，二级伤残6例，三级伤残8例，四级伤残4例，五级伤残4例，六级伤残2例，七级伤残2例。

三、讨论

腔隙性脑梗死，是指患者大脑半球与脑干部位的小穿通动脉梗塞，临床病理性患者主要由于长期颅内高压，导致血管壁发生病变，形成小面积梗死灶。这种脑梗死在临床当中比较常见，占脑梗死患者的20%-25%，梗死灶常见于脑尾状核、脑内囊、丘脑与脑桥，还有约为2%的患者，梗死灶出现在放射冠。这些出现梗死灶的小动脉实际上，是脑动脉的末梢支，由于在脑内的供血范围有限，其引起的脑组织坏死局限在小范围内，即脑部腔隙。坏死组织可被吸收，残留小囊腔。病理性腔隙性脑梗死治疗有效率比较高，危害比较小，但外伤性腔隙性内脑梗死与其有比较明显的区别。

近年来，我国的道路通达性不断提升，建筑工程行业飞速发展，工业化水平显著提高，但这也导致由于交通事故、高空坠落、外伤损害等原因造成的外伤性腔隙性脑梗死患者，人数不断增加。患者在极短时间内，受到外部高能量冲击导致严重脑损伤，继发外伤性腔隙性脑梗死，局部组织出现缺氧、缺血，形成梗塞性病灶，该部分由于炎症反应，导致血液灌注量急剧减少，严重时可造成患者死亡。外伤性腔隙性脑梗死发病机理较为复杂，情形也比较多样，但主要包含以下几种形式：（1）局部缺血病灶导致患者颅内压力持续增高，影响灌注压的正常水平，导致局部组织血液灌注量急剧减少，诱发患者局部组织缺血性梗死，导致脑疝，严重时可造成患者死亡。（2）患者短时间受到高能外部作用冲击之后，头颈部受到剧烈牵拉，颅内血管在该种牵拉作用下发生内膜撕裂。由于破裂口较大，因而颅内出血现象比较明显，血管内部形成血栓，严重时可造成患者死亡。（3）外力作用诱发患者出现脑痉挛，尤其是严重动脉痉挛，导致患者蛛网膜下腔出血。

大部分患者的外伤性腔隙性脑梗死，都与交通事故、建筑工程事故、人为伤害有关，因而需要法医学鉴定收集相关影像资料作为诉讼证据，从而对患者的伤害关系伤害程度进行科学鉴定，为诉讼案卷提供影像支撑。但是，由于外伤性腔隙性脑梗死发病机理复杂，临床表现差异较大，通过影像学特征进行判断，要充分考虑到患者的特异性。因而，在临床法医学鉴定过程当中，还需要整合患者临床表现特征，对比不同影像表现，将其与病理性脑梗死进行区别判断，从而给出更加科学的鉴定结果。

通过CT以及核磁共振影像分析，可以看出，外伤性腔隙性脑梗死患者，梗塞病灶周圍通常存在缺血性“半暗”区。相对于病理性脑梗死患者来说，这个“半暗”区面积要大出数倍，而且，该“半暗”区之内患者脑血流量已经降低到边缘临界值，大多数正常脑细胞仍具有活性，但其一般功能已经基本丧失，该区域内其他神经传导戒指活性基本丧失。这主要是由于暂时性缺血造成，如增加该区域血流，脑细胞活性以及神经传导戒指活性可逐渐恢复正常。外伤性腔隙性脑梗死与病理性脑梗死除了在“半暗”区面积上具有显著区别，两者在脑血栓形成上，也具有显著区别，外伤性脑梗死患者血栓主要由外伤冲击造成，大多数患者不存在脑血管疾病，因而，在高强度外力作用下，大多数会由于短时颅内出血，造成失与偏瘫等，继发脑损伤现象。观察患者的临床特征，可看出明显头颈部外伤颅内出血，蛛网膜下腔出血。24小时之内对患者进行CT检查，未见梗死病灶，72小时之内进行细体检查，可见脑内梗死病灶，72小时之内可见患者出现神经系统定位临床特征。相比较之下，病理性脑梗死主要由于患者原有心脑血管疾病，造成脑内血管出现粥样硬化、长期血栓堵塞，脑内血流非正常运行，造成下部脑组织局域性缺血。该病症发作多在安静状态下，突然发作，患者发病之前伴随多次短暂性脑缺血。发病过程当中头痛、呕吐、恶心现象不明显。通过CT检查以及核磁共振检查，可见患者脑血管内存在粥样硬化斑块。脑梗死症状出现之后，仍可见明显意识，意识清醒状态可维持1到2天。通过脑脊液穿刺检查，可见脑脊液较为清澈，未见血性表征。

长期以来，由于外伤性腔隙性脑梗死，对于患者生命具有严重威胁，且其发病机制较为复杂，临床特征差异较大，因而在具体认定上仍存在较大争议。超过80%的脑梗死患者，其发病主要由于长期脑血管病变所致，75%以上患者并发高血压、脑动脉病变、粥样硬化冠心病等其他疾病，因而人们对于外伤性腔隙性脑梗死的发病机制存在一定误区，认为脑梗死主要由于心血管疾病造成，对外伤害的影响认识不足。尤其是在诊断当中，将外伤造成的闭合性颅脑损伤，诊断为脑挫伤，错误将其认定为病理性脑梗死。近年来，随着影像医学以及数据分析技术的不断提升，CT检查技术以及核磁共振技术检查的精确程度显著发展，在对外伤性腔隙性脑梗死患者进行法医学鉴定过程当中，就可以应用上述影像技术，对患者的外伤性脑梗死进行影像诊断，提供直接影像证据，本组资料当中，100外伤性腔隙性脑梗死患者均在医院内部接受CT检查以及核磁共振检查，有48例为钝器所伤，22例高空坠落伤，其中重伤一级6例，重伤二级12例，轻伤一级24例，其他伤员不宜进行损伤程度鉴定。根据《人体损伤致残程度分级》，100例外伤性腔隙性脑梗死患者当中，有30例交通事故伤患者，其中一级伤残4例，二级伤残6例，三级伤残8例，四级伤残4例，五级伤残4例，六级伤残2例，七级伤残2例。

综上所述，虽然造成患者外伤性腔隙性脑梗死的原因多样，临床表征非常复杂，但将影像检查方式与病史诊断结合在一起，可以增加病史诊断的科学性，并提供较为准确的法医学鉴定。

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