食管颗粒细胞瘤1例并国内文献复习

云晓静，白玉焕，敬长春

云晓静，白玉焕，敬长春，山东省聊城市第二人民医院消化内科 山东省临清市 252600

核心提要：颗粒细胞瘤是一种少见的软组织肿瘤，具有潜在恶性.本文报道了1例经病理证实的食管颗粒细胞瘤患者并复习了1985/2018国内相关文献，并结合此病例进行综合分析，以提高临床医师对该病的认识.

0 引言

颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一种临床罕见、具有潜在恶性的软组织肿瘤.可发生于全身各部位，仅8%左右发生在消化道，其中约1/3位于食管[1].现将聊城市第二人民医院消化内科收治的1例食管颗粒细胞瘤，并结合国内文献报道如下.

1 病例简介

患者，男，54岁，因上腹部疼痛20 d就诊，无进食梗阻感，无恶心、呕吐，无烧心、反酸.腹部查体无阳性体征.胃镜所见(图1)：距门齿39 cm食管右侧壁有一0.5 cm×0.7 cm黏膜下隆起，表面呈淡黄色，光滑，活检钳触之质硬，活动.超声内镜(图2)：病灶处呈稍高回声改变，起源于黏膜下层.

2 最后诊断

切除组织病理(图3A，图3B)：食管颗粒细胞瘤，免疫组化(图3C，图3D)：S100(+)，CD34(-)，CD117(-)，Ki67(+3%).

3 治疗

行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)：内镜下抬举注射后应用DU刀沿病变边缘环形切开，沿黏膜下完整剥离病变，创面无出血及穿孔，应用钛夹夹闭创面.

4 结果和随访

患者术后无出血、穿孔、感染等并发症，术后第3天流质饮食，逐步过渡为正常饮食.半年后随访胃镜无复发征象.

5 讨论

国内文献复习：以“食管颗粒细胞瘤”为主题词进行检索中国知网数据库，1985-2018年相关文献共64篇，其中综述2篇.剔除不完整、重复的数据，共筛选资料全面的病例62例，结合本院1例，对63例患者的一般资料、临床特征、诊断、治疗、预后等进行回顾性分析.如下：(1)一般临床资料：63例患者中，男性40例，女性23例，男女比例约2：1.发病年龄为28-66岁，平均年龄为45.5岁，以中年男性多见.(2)临床特征：上腹部胀满17例，上腹部不适、隐痛13例，进食吞咽不畅或进食梗阻感9例，健康查体6例，嗳气7例，烧心、反酸5例，胸痛3例，咽部不适1例，纳差1例，呕血1例(非颗粒细胞瘤部位出血).腹部查体除部分病例有上腹部轻压痛外，均未见阳性体征.(3)肿瘤的部位、形态、大小：位于食管上段9例，中段15例，下段39例，以食管下段多见.内镜下表现为光滑隆起共56例(其中表面黏膜为淡黄色24例，白色6例，无颜色变化以及未提及变化者26例)；息肉样改变共4例；糜烂、浅溃疡表现3例.肿瘤最大径为0.4-5.5 cm不等，但多数在1 cm以内.共28例患者行超声内镜检查：18例起源于黏膜下层，3例起源于黏膜层，5例起源于黏膜肌层，2例起源于固有肌层.3例表现为偏高回声，其余25例均表现为均匀低回声.(4)治疗及预后：63例中10手术治疗，其余为内镜下切除治疗；术后病理均证实为食管颗粒细胞瘤，其中1例为恶性颗粒细胞瘤，其余62例为良性.5例伴有鳞状上皮瘤样增生，2例合并食管癌.58例行免疫组化检查：S-100(+)、NES(+)、Vimentin(+)；部分病例显示CD68、PAS染色(+).随访均无肿瘤复发.

食管颗粒细胞瘤是一种少见的具有恶性潜能的软组织肿瘤.组织起源尚不明确，近年来超微结构研究显示，大多学者认为其起源于施万细胞分化的神经鞘膜细胞或外周神经[2].食管颗粒细胞瘤可发生在任何年龄，多见于40岁左右的患者，男性多于女性(约2：1)，与国外报道相一致.临床表现不特异，如上腹部胀痛、嗳气等，多在胃镜检查时偶然发现.少数患者因瘤体较大可表现为吞咽不畅.国外报道食管多发的颗粒细胞瘤以及合并有其他器官的颗粒细胞瘤的发生率约10%[3]，国内仅赵志峰等[4]报道有1例合并皮肤颗粒细胞瘤病史.

图1 胃镜显示下段食管黏膜下隆起, 呈淡黄色, 表面光滑.

图2 超声内镜显示病变处呈稍高回声, 起源于黏膜下层.

图3 标本病理及免疫组化结果.A：HE×4；B：HE×20；C：HE×10，免疫组化显示瘤细胞表达S-100蛋白；D：HE×4，Ki-67增殖指数较低.

食管颗粒细胞瘤的内镜、超声内镜表现有一定特异性：(1)食管颗粒细胞瘤在内镜下多表现为淡黄色或灰白色黏膜下隆起，表面光滑，边界清晰；(2)触之质硬，可滑动；(3)超声内镜检查主要表现为低回声团块，内部回声均匀，多起源于黏膜下层，边界清晰，与间质瘤、神经内分泌肿瘤鉴别困难，超声引导下穿刺可明确诊断，但因为肿瘤的表面性质、体积大小和细胞学诊断困难等因素，导致EUS引导的组织获取成功率较低[5].

在组织形态上，食管颗粒细胞瘤多位于黏膜下层，瘤细胞呈条索或巢状排列，可伴有鳞状上皮瘤样增生，应警惕有被覆浸润性鳞状细胞癌的可能[6].胞质丰富且含有大量的红色嗜酸性颗粒，大小、分布均匀；细胞核小，居中深染，无明显核分裂像[7].免疫组化显示S-100、NES、Vimentin阳性，本研究病例中S-100均表达强阳性，部分病例PAS染色、CD68阳性.有研究发现瘤细胞中虽然CD34呈阴性表达，但在肿瘤细胞周围的间质却呈强阳性表达，有鉴别诊断意义[8].恶性颗粒细胞瘤所占比例不到2%[9]，位于食管者更为罕见.恶性食管颗粒细胞瘤在病理学上和良性者高度相似，不易鉴别，目前临床上多以是否转移、浸润及核分裂的多少作为判定良恶性的标准[2].本研究中唯一的1例恶性食管颗粒细胞瘤的病理为恶性，但术中证实肿瘤已侵及气管，符合恶性的判定标准[10].

因食管颗粒细胞瘤有潜在恶性，需要积极治疗.对于直径＜2 cm的病变首选内镜下黏膜切除术或ESD等治疗；对于2-3 cm的病变，有学者提出可应用黏膜下隧道内镜切除术[11]；恶性食管颗粒细胞瘤或侵及肌层、病变范围较大者仍需外科手术治疗.放化疗对于恶性颗粒细胞瘤的疗效目前仍有争议[12，13].

6 结论

本组病例总结：(1)食管颗粒细胞瘤临床少见，恶性者更为罕见，临床表现不典型；(2)该病在内镜及病理学上有特异性表现，故诊断及鉴别诊断不难；(3)因食管颗粒细胞瘤有潜在恶性，应积极进行内镜下切除治疗，对于恶性病变或侵及肌层、病变范围大者仍需外科治疗.