中医药治疗痛风的几点梳理与新思路

■ 文 张元秋

痛风是一种代谢性疾病，嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄减少，从而导致过量的尿酸盐沉积于骨关节、皮下、肾脏等部位，引发以关节炎、痛风性肾病、痛风石为主要临床表现的各种急、慢性炎症及组织损伤。

随着生活方式和饮食结构的改变，我国痛风患病率有逐年升高的趋势，目前男性患病率约为1.26%～1.59%，且发病年龄也呈现出年轻化态势。目前现代医学治疗原则以急性期使用非甾体抗炎药、秋水仙碱等控制发作，缓解期抑制尿酸生成、促进尿酸排泄控制高尿酸血症为主。虽已取得显著临床疗效，但由于药品种类较少、适应证有限以及药物本身存在或不合理用药带来的不良反应，限制了痛风病疗效的提高。中医自先秦以来对痛风一病有着独到见解，在广泛的临床实践中积累了宝贵经验。对中医药治疗痛风病的梳理，可以为疾病诊治提供新思路，同时也有望填补药物开发的空白。

一、痛风的病因病机

中医对痛风的认识由来已久，《张氏医通-痛风》有云：“痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮》名曰历节，后世更名曰白虎历节。”中医对痛风病因病机的认识经历了一个漫长的过程。从秦汉时期《素问》“风寒湿三气杂至合而为痹”的外感风寒湿立论；到隋唐《备急千金药方》“热毒流注”，《外台秘要》“经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间”的湿邪热毒痹阻学说，主张在利湿基础上加以清热解毒；再到金元朱丹溪“热血得寒，汗浊凝涩”首次将痛风的病因与“痰”相连，其针对“外感六淫、内生痰湿”的病因，辨证治疗“上中下痛风方”等方剂。明清张景岳注重通利疏导、填补真元，“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去”“有湿热之为病者，必见内热之证，滑数之脉，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之”。王清任在《医林改错》中提出了“痹证有淤血”的观点，明确化瘀通络的治法。

近代以来，痛风的治疗范围不局限于痛风性关节炎，中医在痛风性肾病的疗效中也收到很好的疗效。中医学认为，湿邪是痛风的主要致病因素，痰湿热瘀是病理产物，脉络瘀阻是其基本病机。脾虚不运，或感外邪，湿邪偏胜；脾肾阳虚，气化失司，寒湿内盛，阻滞于经络骨节，气血运行不畅，出现关节疼痛，且湿性粘滞，易致病情反复发作缠绵难愈，若病情迁延，痰浊瘀血相互搏结，留于皮下关节，产生痛风结节。在治疗方面，现代医家大多采用辨病和辨证相结合的方式，分期分型治疗。

二、痛风的中医治疗

根据诸多医家对痛风的认识以及中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》，围绕“痰湿热瘀虚”进行辨证论治，归纳如下：

1.辨证分型

（1）湿热蕴结型。湿热蕴结证是急性发作期的主要证型。症见关节红肿热痛，触之灼热拒按，伴发热口渴，汗出心烦，小便短黄；舌红，苔黄腻，买弦滑或滑数。治以清热除湿、通络止痛。四妙散是清热燥湿代表方，主治湿热下注之症，是清张秉承在二妙散基础上加川牛膝、薏苡仁而成。

研究显示，与秋水仙碱对照组相比，单用四妙散加减治疗痛风总有效率更高（P＜0.05），四妙散降尿酸（UA）效果更优于秋水仙碱，且以胃肠道反应为主的不良反应发生率低。动物实验显示，加味四妙散能够在尿酸钠晶体关节腔注射造模后24小时缓解关节肿胀的局部症状，且高剂量组可使肿胀的关节在第48小时恢复正常。对湿热蕴结型痛风性关节炎的疗效观察，针对122例痛风性关节炎患者展开研究，结果显示在秋水仙碱联合美洛昔康片常规治疗基础上，配合使用当归拈痛汤合三妙丸能更有效控制急性痛风性关节炎的临床症状，减少疼痛，降低血尿酸（BUA）含量，61例治疗组中，临床控制21例，显效29例，有效8例，总有效率95.08%，优于对照组80.33%。“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》。

（2）寒湿痹阻型。症见关节肿胀疼痛，痛有定处，屈伸不利，肌肤麻木，局部无发热症状；舌质淡，苔薄白或薄腻，脉弦或濡缓。阳衰土湿、痰湿痹阻是慢性痛风的主要病机。常用附子、乌头等辛热之品可散寒止痛、温化痰浊。甘草附子汤，由炙甘草、制附子、白术、桂枝四味组成，温阳祛湿。研究显示，甘草附子汤能够迅速改善痛风性关节炎临床症状，降低C反应蛋白指标，且具有良好镇痛作用。通过在治疗慢性痛风性关节炎40例临床观察，在甘草附子汤基础上配伍崇阳补火、健脾化湿的姜苓半夏汤，40例患者常规治疗1～2个月，总有效率为87.5%，高于别嘌醇联合塞来昔布的西医治疗（72.5%）。对80例痛风患者血脂与痛风的相关性进行了分析，结果显示血脂异常与痛风性关节炎之间存在密切关系，这可能与高血脂能够加重肾脏对尿酸的排泄量有关，随后加味桂枝附子汤疗效研究显示，其治疗痛风性关节炎在疼痛缓解和降尿酸水平上疗效确切，且在甘油三酯、血清胆固醇、低密度脂蛋白指标改善方面明显优于对照组。因此，加味桂枝附子汤能综合调节机体代谢的紊乱状态，这可能是中药区别于西医靶向治疗的独特机制。

（3）痰瘀痹阻型。症见关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻肿痛，或见块瘰，硬结不红，或伴目眩，胸脘痞闷，面浮足肿，舌胖质暗苔白腻，脉弦滑或缓。“痰湿阻滞于脉道之中，难以排泄，与血互结而为浊瘀，痹阻于经络，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，流溢脂膏”。国医大师朱良春在《丹溪心法》基础上进行了发展，创立“浊瘀痹”理论，将病机概括为“浊毒瘀滞”：浊瘀从阳化热，则炎症反应明显，关节红肿；浊瘀从阴化寒，则炎症反应和缓，关节肿胀皮色不变，设立“痛风方”泄化浊瘀。运用朱教授经验，观察由痛风方制成的痛风颗粒的临床疗效，发现该药物能够降低急性期、缓解期和慢性期的疼痛评分，且对于慢性期疼痛缓解效果优于与西药组。

（4）瘀热阻滞型。症见关节红肿刺痛，肿胀变形，屈伸不利，肌肤紫暗或干燥，病灶周围或有硬结块瘰。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。使用犀角散联合三棱针穴位点刺放血的方法治疗22例湿热瘀阻型痛风性关节炎患者，治愈13例，显效8例，总有效率达95.45%。药对是方剂组成的基本单位，对虎杖-茵陈配伍比例与关节炎疗效间关系进行了相关研究，发现按照1：3比例配伍虎杖和茵陈时能够最高效地降低炎性介质前列腺素的释放，改善关节炎大鼠足趾肿胀度，取得最佳疗效。

（5）脾肾亏虚。病程日久，关节疼痛变性，昼轻夜重，筋脉拘急，屈伸不利，步履维艰，头晕目眩，颧红口干。舌红少苔，脉弦细或细数。脾主运化、肾司开阖，运化失调，开阖失司则聚生痰湿。金匮肾气丸载于《金匮要略》，具有温补肾阳，化气行水之功。对金匮肾气丸的临床疗效进行评价，数据表明，金匮肾气丸治疗痛风性肾病安全有效，尤其在保护肾功能、改善血肌酐、尿素氮、24蛋白尿指标方面，有着仅别嘌醇治疗无可比拟的优势。将独活寄生汤、五苓散和三妙散融合成三五独活寄生汤，三方化裁，针对肾元虚衰、痰湿痹阻而设，补益先天，活血化瘀，利湿清热，与单纯使用西药相比，该方能显著提高临床总有效率（71.88%），改善患者肾功能及临床症状，关节肿痛、腰酸乏力、夜尿频多效果尤著。

2.中药单体

痛形成机制较复杂，血液中高尿酸（UA）导致滑膜组织中尿酸钠晶体（SMU）沉积而引发的炎症是痛风性关节炎形成的主要病理机制。SMU导致巨噬细胞toll样受体家庭成员TLR2和TLR4活化，进而激活核因子-κB（NF-κB）信号通路。同时SMU还能够促进线粒体活性氧的生成和释放，进一步增强NLRP3的活性。此外，CARD结构域凋亡相关颗粒样蛋白（ASC）激活NLRP3炎性体复合物，从而募集、激活半胱氨酸天冬氨酸蛋白水解酶1（Caspase-1）致白介素-1β（IL-1β）前体转换为具有生物活性的IL-1β，其造成血管舒张和中性粒细胞趋向性迁移，形成急性炎症反应。

针对以上机制，许多学者围绕促进尿酸代谢、控制炎症递质转录、抑制炎性反应、调节致痛因子等方面对中药提取物或中药成分进行了研究。研究表示，虎杖提取物的药理作用可能与下调黄嘌呤氧化酶表达，抑制尿酸生成，降低IL-1β、IL-6以及NLRP3/ASC/caspase-1轴蛋白、mRNA表达有关。萆薢总皂苷能够抑制肾小管上皮细胞尿酸盐阴离子转运体1(URAT1）的表达从而起到降尿酸的作用，并且可以通过作用于NALP3炎性体减少IL-1β生成，丹皮酚抑制NF-κB活化，从而降低炎性介质表达。

3.中医针灸外治法

针灸刺激特定腧穴或局部病变部位，调和气血、舒经通络，通则不痛；现代医学研究也表明，针灸能够通过调节神经内分泌，改变局部微循环、电生理等方式发挥作用。毫针是临床最常用的针具。治疗痛风性关节炎患者120例，其中60例采用毫针疗法，穴位主要选取足三里、曲池、阴陵泉等穴针刺，总有效率达96.67%，且治疗后患者疼痛、焦虑程度均得到改善。火针亦称“燔针”，是古代九针中的一种，具有温经通脉、活血行气的功效。采用火针围刺痛风性关节炎患者关节红肿处阿是穴、大椎、足三里、委中、阴陵泉等穴位，同时使用腹针直刺中脘、下脘、关元、气海等穴，研究结果显示，单纯采用火针和腹针治疗，患者疼痛感觉、尿酸水平、血沉水平均较治疗前有明显改善，但火针、腹针联合使用疗程最短、临床效果最好，有效率最高（98.9%）。刺络放血疗法能排出局部恶血邪气，畅通经脉气血，直接祛除“毒”“瘀”之邪，缓解局部症状。对刺血疗法治疗急性期痛风性关节炎的临床疗效进行观察，试验表明刺血能够减轻患者关节红肿热痛的症状，有效降低UA、CPR、ESR及疼痛评分，35例患者总有效率94.28%，且安全性高，无不良反应事件发生。

中医药治疗痛风紧紧围绕“痰热瘀毒”进行论治，急性期以湿热蕴结最为常见，慢性期多为寒湿痹阻、瘀热阻滞证型，缓解期大多辨证为脾肾亏虚、痰瘀互结等，这种分期、辨证治疗的方式取得良好的治疗效果。虽然近年来对中药治疗痛风开展了大量临床研究和分子生物学机制探讨，但中药治疗痛风的前景仍然充满疑虑。首先，临床研究的数量虽多，但由于原始研究多为单中心、小样本研究，且在实施过程中方法学设计、实施的不规范，从而导致无法基于当前证据对中药治疗痛风的疗效作出确切的结论，而相应的痛风诊疗指南中也没有建议临床医师采用中药治疗痛风，因此在中药治疗痛风的循证体系建设方面仍然存在巨大的不足。其次，在机制研究中药虽进行了大量动物实验，证明了中药能够有效控制炎性因子、炎症小体的生成，缓解炎症反应的发生，但研究尚不深入，分子机制仍然不明，临床转化率较低，尚无中药单体成功治疗痛风的报道。此外，中医药研究目前主要围绕中药药效及药理展开，证候学研究、药物配伍比例、中药量效关系及毒性研究较少。

在未来研究中，应以传统中医自身特色为基础，以现代临床流行病学和循证医学的原则，开展更多高质量的临床研究，为中药治疗痛风提供科学客观的临床证据。在机制探索方面，基于中药多组分、多靶点的特点，整合多组学数据，识别作用靶点及其相互作用网络，进行系统而深入的分生机制实验研究，推进科研成果有效的临床转化。当然，在临床研究、机制探讨的同时，不能忽视痛风证候学生物标志物的标准化工作及中药量效关系、剂量配比、毒理等方面研究，从而发挥中医药的优势，更好地指导临床准确辨证治疗、增效减毒精准用药。