补中益气汤合真武汤加减联合膀胱训练对脊髓损伤尿失禁患者生活质量的影响

张艳 于慧金 杨恂 李惠玲 牛见升 曾伟杰 赵力生 孙军弟 张亦舒

(甘肃省康复中心医院 1脊髓损伤康复科，甘肃 兰州 730000；2中医科；3门诊部;4桂林医学院)

由于交通事业的发展及大中城市在建工程的增多，临床接诊由于交通事故、建筑物跌落而引起的脊髓损伤(SCI)越来越多〔1，2〕。由于SCI抑制下运动神经元功能易出现膀胱功能障碍即尿失禁，这也是SCI常见的并发症，患者反复尿液滴漏易导致泌尿系统感染；另一方面，由于症状难以启齿，患者易出现焦虑抑郁等负性情绪，睡眠不佳，生活质量明显下降〔3〕，临床常用的方法多为外科手术、使用药物(内用或外用)、康复理疗等〔4〕，老年患者由于身体原因，多选择药物和(或)康复治疗〔5〕。中医药对多种疾病包括尿失禁有肯定疗效，本研究以膀胱训练联合中药复方治疗SCI引起的尿失禁，观察其疗效及对生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 100例老年SCI后尿失禁患者由甘肃省康复中心医院收治，均符合美国SCI协会制定的《SCI神经学分类国际标准》中有关SCI的诊断标准。纳入标准：年龄≥60岁；功能性膀胱容量<300 ml(连续3 d排尿日记的结果)；病程<6个月。排除标准：尿失禁Ⅰ～Ⅱ度；严重前列腺疾病；其他原因引起的尿道出口梗阻；曾接受尿道手术等。将患者随机分为对照组和观察组各50例。其中对照组男27例，女23例；年龄60～78岁，平均(67.9±6.6)岁；病程平均(4.9±1.1)个月；损伤部位：颈髓15例、腰髓20例、胸髓15例；尿失禁程度：Ⅲ度41例，Ⅳ度9例。观察组男30例，女20例；年龄61～76岁，平均(67.1±9.5)岁；病程平均(4.4±1.8)个月；损伤部位：颈髓13例、腰髓12例、胸髓25例；尿失禁程度：Ⅲ度38例，Ⅳ度12例。两组一般数据差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法〔6，7〕两组患者均予膀胱训练，具体训练如下：①敏感点刺激法：即根据尿动力学检查结果，对逼尿肌反射亢进者寻找敏感点，通过刺激肛门、挤压阴茎等刺激上述敏感点，促进患者反射性排尿，本法适用于胸12以上损伤者。②屏气法：患者身体前倾快速呼吸3～4次后，做1次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力做排便动作。本法是通过增加腹压来增加膀胱内压，促进排尿。③手法训练：常用Grede手压法和Valsalva手法。前法适用于膀胱逼尿肌反射低下者，具体操作如下：按摩膀胱以增加膀胱张力，手握成拳、向骶尾部加压，身体前倾，增大腹压，促进排尿。Valsalva手法是通过增加腹压进而增加膀胱内压而促进排尿。④冷热交替膀胱冲洗法。具体操作如下：40℃的0.9%生理盐水冲洗膀胱，以松弛膀胱逼尿肌；再以4℃的0.9%生理盐水冲洗，以刺激膀胱逼尿肌收缩，反复训练。2次/d，均连续治疗3个月。此外，对照组加用膀胱神经肌肉电刺激，于膀胱功能训练同一天开始，采用无锡华纳600LY2型膀胱神经肌肉电刺激治疗仪，患者取仰卧位或侧卧位，清洁皮肤后，将一个电极片贴在脐与耻骨联合之间膀胱顶部下缘，将同一颜色电极片贴在骶尾关节上2～3 cm，另一颜色电极片贴在膀胱两侧。选用频率为(40±10)Hz，每次20 min，2次/d，每周6次，均连续治疗3个月。观察组加用补中益气汤合真武汤加减，1剂/日，水煎后分早、中、晚3次温服。均连续治疗3个月。

1.3观察指标 (1)临床标准〔8〕：痊愈：日排尿频率Ⅰ度，排尿可随意控制，无尿失禁现象，其余症状消失；显效：排尿可随意控制，尿失禁评定提高2度，其余症状明显改善；有效：尿失禁评定度提高1度，其余症状有所改善；无效：尿失禁症状、其他临床症状仍存在或进一步恶化。临床总有效率=痊愈率+显效率+有效率。(2)焦虑、抑郁及睡眠情况：分别采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和匹兹堡睡眠指数测试表(PSQI)评估，分值越高表明焦虑、抑郁越严重，睡眠质量越差。(3)生活质量：采用尿失禁生活质量问卷(I-QOL)和健康调查简表(SF-36)评价。(4)不良反应：记录用药过程中的不良反应。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效及不良反应比较 对照组痊愈1例，显效14例，有效19例，无效16例，总有效率68.0%；观察组痊愈5例，显效14例，有效21例，无效10例，总有效率80.0%，两组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗过程中，两组患者均未观察到明显不良反应。

2.2两组焦虑、抑郁及睡眠情况比较 治疗前两组HAMA、HAMD、PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组HAMA、HAMD、PSQI评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组HAMA、HAMD、PSQI评分比较分)

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05；下表同

2.3两组I-QOL量表评分比较 治疗前，两组I-QOL总分及各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组I-QOL总分及各维度评分均明显改善(P<0.05)；与对照相比，观察组心理影响、社会障碍及总分显著更高(P<0.05)。见表2。

2.4两组SF-36量表评分比较 治疗前，两组SF-36量表各维评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组各维度均有不同程度升高，除生理职能及对照组情感职能维度外，其余各维度评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组生理功能、总体健康、活力维度评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组I-QOL量表评分比较分)

表3 两组SF-36量表评分比较分)

3 讨 论

中医并无尿失禁的病名，按其临床症状可纳入“遗尿”、“淋证”、“癃闭”、“遗溺”、“虚劳”等范畴。中医学认为，肾和膀胱气化失司，可引起排尿困难、尿量减少或表现为排尿难以控制。临床SCI患者经过跌仆或交通撞击等损伤后，脾肾受损，其中，肾主水液而司二便，肾的气化功能失常，关门开阖不利，可出现淋证、遗尿等，即尿失禁。脾主运化，脾气受损，也可致膀胱气化无力，无法约束小便而引起尿失禁。即脊髓损伤尿失禁病位虽在膀胱，病机实质为脾肾气虚而致膀胱失约。因此，宜以益气升阳、温阳利水为基本治法。本研究中的补中益气汤合真武汤加减，由黄芪、党参、甘草、柴胡、白术、陈皮、升麻、当归、茯苓、炒白芍、蒸附片、干姜、川断、金樱子等组成，其中黄芪补中益气，升阳固表为君。臣以党参、白术、蒸附片、茯苓温阳利水、补气健脾，以增强黄芪补益中气之力。当归和血养血，陈皮、白芍理气和胃；柴胡、升麻升阳举陷；炒川断补肾强筋骨，金樱子收涩固脱，皆为佐药。使以炙甘草调和诸药。全方具有补中益气、温阳利水之效。

膀胱功能训练可通过局部的功能锻炼，提高机体对膀胱和尿道括约肌的控制能力，以尽快恢复下尿路功能，因此本研究中以此为基础治疗〔9～13〕。两组临床总有效率结果表明两组临床疗效相近。本研究结果表明补中益气汤合真武汤加减联合较膀胱功能训练可明显提高患者生活质量，改善患者负性心理及睡眠质量，且安全性好。