头针联合虚拟情景互动训练对脑卒中患者功能康复的影响

张红利 车文生 楚娜娜

(郑州市人民医院康复医学科，河南 郑州 450000)

在我国，每年约有200万例新发脑卒中患者。而脑卒中患者不仅致死率高，致残率也高。70%～80%的脑卒中存活患者存在不同程度的残疾而不能独立生活〔1〕。过往重治疗轻康复的医疗模式已经不能适应当前人民对美好生活的追求。循证医学证实，康复治疗是降低脑卒中患者致残率的最好办法。

目前脑卒中患者功能康复的治疗方向分为中医和西医康复治疗。西医康复以神经系统和运动系统针对性治疗为主，包括经典的徒手治疗、平衡仪、新型辅助机器人治疗、虚拟现实(VR)技术治疗等；传统中医治疗包括为针灸、推拿、太极拳、八段锦等治疗。目前中西医治疗方式逐渐互相融合和补充，本研究旨在探讨头针联合虚拟情景互动训练对脑卒中患者运动、认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2017年1月至2018年3月在郑州市人民医院就诊的脑卒中患者。入选标准：①符合《中国脑出血诊治指南》〔2〕中脑出血的诊断标准或符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔3〕中脑梗死的诊断标准，并经头颅CT和(或)磁共振成像(MRI)检查证实为首次脑出血或脑梗死；②神志清楚，无严重认知功能障碍，愿意配合康复治疗并随访检查；能配合完成简易精神状况检查量表(MMSE)筛查存在认知功能缺陷；能配合肌力检查证实存在运动功能障碍；③生命体征指标平稳，无可能影响训练的严重病史；④病程3个月以内；⑤年龄45～75 岁；⑥自愿参与本研究，由本人或家属签署知情同意书。排除标准：①认知能力严重欠缺或不愿配合训练和检查；②有慢性肾病、恶性肿瘤、严重心肌炎、瓣膜疾病、室性心律失常或新发房颤、心肌梗死急性期或合并其他严重疾病；③合并脊柱及肢体外伤骨折致不能配合治疗的；④妊娠；⑤双侧脑卒中；⑥存在严重视听功能障碍不能配合虚拟情景互动训练。据此标准入选的脑卒中偏瘫合并认知障碍患者136例，其中男70例，女66例，年龄48～75岁，平均(64.7±10.3)岁。其中脑梗死83例，脑出血53例。左侧偏瘫41例，右侧偏瘫95例。随机分为头针治疗组、VR治疗组、联合治疗组和对照组各34例。3组年龄、性别、病变性质、病变部位方面比较无明显差异(P>0.05)，见表1。本研究经郑州市人民医院伦理委员会审批(LS2017714)。

表1 4组基线资料比较(n，n=34)

1.2方法

1.2.1干预方法 对照组根据脑卒中康复指南〔1〕予常规脑卒中二级康复治疗和护理，包括平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等包括心理护理、健康教育及健康饮食计划。具体的康复治疗手段包括神经肌肉电刺激治疗及神经促通技术如Bobath技术、Rood 技术、Brunnstrom技术、本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)技术。

头针治疗组予常规脑卒中二级康复治疗和护理基础上，选取头针的平衡区(顶中线和双侧枕下旁线)下针。局部皮肤常规消毒，沿头皮下呈10～15°夹角平刺，进针深度为约3.33 cm(1寸)，一般使用28号约8.33 cm(2.5寸)长的华佗牌针。

VR治疗组除在观察组的康复治疗和护理基础上加行虚拟情景互动训练。使用广州章和智能Biomaster系统，它可通过安置于全身各大关节的无线传感器进行针对性的虚拟情景关节活动训练，趣味性强，可转移训练注意力。训练报告自动生成保存，方便对比及跟踪训练效果。治疗师在报告中写入评语、对运动功能及认知功能进行记录。按照患者的肢体瘫痪位置及认知功能障碍的程度，由主管康复师设定具体的运动疗法。具体包括有肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节、颈椎、腰椎、多关节联合项目供选择。根据患者的兴趣爱好及训练的具体要求选择不同的情景互动模式，具体有图形数字匹配、飞行训练、大鱼吃小鱼、擦桌子、踏步训练、赛车项目供选择。

联合治疗组常规脑卒中二级康复治疗和护理基础上，在治疗过程中，如头针治疗组留针同时进行虚拟情景互动训练(同时同步进行)。

1.2.2评估方法 采集四组入组时、干预4、8、12 w时患者运动功能、认知功能和日常生活能力参数，然后进行差异比较。运动功能采用Fugl-Meyer运动功能量(FMA)进行评定〔4，5〕。该评定总分100分，其中上肢66分，下肢34分。分值越高，运动能力越强，康复效果越好。认知功能采用简易MMSE评分标准〔6〕：在本研究中对康复前后的定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆及语言能力进行综合评估得出评分，对评分进行统计分析。日常生活能力采用改良Barthel指数(MBI)〔5〕进行评价。评定项目包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、转移、行走、上下楼梯。每个项目计0～10分，满分100分，得分越高则日常生活活动能力越好。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0软件进行方差分析，Bonferroni法，t检验、χ2检验。采用Origin2017软件对数据进行作图分析。

2 结 果

2.1干预前后4组FMA评分比较 入组时，各组间FMA评分无显著差异(P>0.05)；干预4 w时，头针治疗组和VR治疗组FMA评分无显著差异(P>0.05)，但二者分别与联合治疗组、对照组差异均有统计学意义(P<0.05)；干预8 w、12 w时，各组间FMA评分均有差异(P<0.05)，且联合治疗组评分>VR治疗组评分>头针治疗组>对照组评分。联合治疗组、VR治疗组、头针治疗组和对照组在治疗4、8、12 w等时间节点FMA评分有显著差异，且FMA评分均有明显逐渐增加的趋势(P<0.05)。见表2。

表2 4组干预前、干预后12 w内FMA评分比较分，n=34)

与头针治疗组比较:1)P<0.05；与VR治疗组比较:2)P<0.05；与联合治疗组比较:3)P<0.05，下表同

2.2干预前后4组MMSE评分比较 入组时，各组间MMSE评分无显著差异(P>0.05)；干预4、8 w时，头针治疗组和VR治疗组MMSE评分无显著差异(P>0.05)，但二者分别与联合治疗组、对照组均差异有统计学意义(P<0.05)；干预12 w时，各组间MMSE评分均有差异(P<0.05)，且联合治疗组评分>头针治疗组>VR治疗组评分>对照组评分。联合治疗组、VR治疗组、头针治疗组和对照组在治疗4、8、12 w等时间节点MMSE评分有显著差异，且MMSE评分均有明显逐渐增加的趋势(P<0.05)。见表3。

2.3干预前后4组MBI评分比较 入组时，各组间MBI评分无显著差异(P>0.05)；干预4 w时，头针治疗组和VR治疗组MBI评分无显著差异(P>0.05)，但二者分别与联合治疗组、对照组均差异有统计学意义(P<0.05)；干预8 w、12 w时，各组间MBI评分均有差异(P<0.05)，且联合治疗组评分>VR治疗组评分>头针治疗组评分>对照组评分。联合治疗组、VR治疗组、头针治疗组和对照组在治疗4、8、12 w等时间节点MBI评分有显著差异，且MBI评分均有明显逐渐增加的趋势(P<0.05 )。见表4。

表3 4组干预前、干预后12 w内MMSE评分比较分，n=34)

表4 4组干预前、干预后12 w内MBI评分比较分，n=34)

2.4虚拟互动训练前后脑卒中患者左侧额颞叶低密度缺血灶康复 脑卒中患者术后进行CT检查，进行虚拟互动训练前，患者术后可见左侧额颞叶低密度缺血灶(图1A、B)，虚拟情景关节活动训练12 w后的，可见左侧额颞叶低密度缺血灶较前明显减少(图1C、D)。

A、B 脑卒中患者术后干预前脑CT检查；C、D 脑卒中患者术后虚拟互动训练干预12 w后脑CT检查图1 虚拟互动训练联合头针治疗前后脑卒中患者左侧额颞叶低密度缺血灶CT检查

3 讨 论

脑卒中是高发病、高致残的一大类疾病。肢体运动功能障碍、认知功能障碍严重影响了脑卒中存活患者的日常生活能力而导致生活质量的下降。头针疗法因对头部直接产生作用，可对脑卒中患者产生直接的治疗作用，头针疗法具有统一标准的操作流程，且重复性较好，减少痉挛的发生，已成为脑卒中患者功能康复治疗重要方法之一。而VR技术是近年来国内、外学者研究较多的一种新型康复治疗策略〔7〕。其利用计算机生成一种模拟现实的虚拟环境如本实验中的擦桌子、赛车训练、踏步训练等，并通过多种传感设备使用户融入到该环境中，通过在虚拟环境中完成一系列任务，使患者的运动功能、认知功能、日常生活能力得到提高的一种康复方法〔8〕。

VR技术的疗效因具体的VR技术的电脑程序开发不同及体感设备的不同而大相径庭。有研究认为，虚拟情景互动训练对改善患者运动功能、平衡功能、情绪及社交功能有较好的康复效果，但与传统康复手段无明显差异〔9～11〕。过往的研究主要将注意力集中在对患者上肢功能的恢复〔8，12～15〕。这与VR技术需要患者的配合及体感设备的限制有关。而脑卒中患者往往同时存在上下肢不同程度的瘫痪。在我们的实验中对患者肢体的肌力评价采用上下肢一起计分评价以明确VR技术对患者整体的运动功能的影响。此外，由于认知功能缺陷的难于配合VR技术的完成而较少纳入研究。在我们的实验中依然受这一制约，将认知能力严重欠缺的患者排除在外，但纳入的患者中均存在认知功能障碍以研究VR技术对脑卒中患者认知功能的影响。目前的VR的体感摄影机对精细运动的捕捉仍不理想，对小关节精细运动的研究较少。因此，VR技术对精细运动功能的康复应仍有提升空间。因此作者用MBI评分对患者协调、平衡、精细运动的模糊评价来反映虚拟情景互动训练对患者日常生活能力的影响。

由本研究结果可知，在运动能力和日常生活能力评分中，单独VR技术的疗效要优于头针治疗，VR技术的疗效成因可以归结于其沉浸性、交互性和构想性三大特征〔16〕。作者认为，其沉浸性可以增加患者的兴趣而增加主观参与程度；交互性能够及时了解患者训练情况并进行调整，有效提高训练效果；构想性可以促进患者的认知功能的恢复，但相对于头针直接针对脑部神经作用，认知功能的恢复效果略差于头针治疗，由于训练时间较短，可能还需要进一步的研究来验证VR技术对认知功能的恢复作用。另外研究中还发现，随着治疗训练的时间延长，可有效提高FMA、MMSE、MBI评分，增强运动功能、认知功能、日常生活能力。

头针治疗联合虚拟情景互动训练在脑卒中患者康复治疗中能够有效地提高患者的运动功能、认知功能、日常生活能力，反复的训练反馈及频率的增加有利于运动功能的重建〔17〕。