竖脊肌平面阻滞在麻醉与疼痛中的临床应用进展

翁 艳，钟 庆，杨 岸，汪辉德，叶 菱

(1.四川大学华西医院疼痛科,成都 610000； 2.简阳市人民医院麻醉疼痛科,四川 简阳 641400)

竖脊肌又名骶棘肌，位于脊柱两侧深面，由棘肌、最长肌、髂肋肌3部分组成，上起枕骨、下至骶骨，覆盖范围广，在不同脊柱平面其表面覆盖的肌肉组织不同，形成不同的肌筋膜张力。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)，在竖脊肌下方注射药物阻滞神经，是近年来一种新型的躯干神经阻滞技术。2016年，Forero等[1]提出ESPB，他们选择T5平面进针，在该平面竖脊肌表面覆盖的肌肉为斜方肌和菱形大肌，下方为脊柱横突，结合超声实时引导运用ESPB对急慢性疼痛患者进行治疗获得满意疗效。其后有更多ESPB的相关报道，采用不同的进针平面，得到不同脊神经支配节段的阻滞效果[2- 6]。近年来，临床病例的治疗效果研究结合学者们进行的尸体解剖分析[7]，表明ESPB能同时阻断体表躯体痛[3- 4]与内脏痛[5- 6]，在围手术期镇痛及疼痛诊疗中具有广阔的应用前景。目前关于ESPB的作用机制尚存在争议，多数学者认为其可能的作用机制为对脊神经的阻滞作用[3- 4]。现将ESPB的作用机制、临床应用及潜在的并发症予以综述。

1 ESPB的作用机制

目前ESPB的作用机制尚没有统一的意见。Forero等[1]报道4例ESPB临床病例时分析了ESPB的作用机制，从解剖学方面阐述：脊神经从椎间孔发出后分为背侧支和腹侧支，见图1。背侧支向后通过横突孔后进入竖脊肌，并进一步分为内侧支和外侧支，内侧支通过菱形大肌和斜方肌继续上升至浅表位置以皮支分布于背部皮肤；腹侧支以肋间神经的形式向前走行，并分布于肋间肌、胸壁、皮肤等。ESPB在新鲜尸体中使用后的解剖研究认为ESPB的作用机制是脊神经背侧支和腹侧支被局部麻醉药物阻滞的结果[1]。ESPB操作时针尖的位置应到达竖脊肌深面、横突旁，才能保证脊神经腹侧支和背侧支同时被局部麻醉药物阻滞。另外，他们还提出，由于竖脊肌覆盖于整个脊柱区，ESPB可通过高于或低于他们所选择的T5横突旁位置进针以达到不同部位手术或疼痛的镇痛需求，并且可以进行ESPB置管延长药物作用时间。

DR：背支；MB：内侧支；LB：外侧支；VR(IN)：腹支(肋间神经)；RCL：外侧皮支；RCA：前皮支；TM：斜方肌；RMM：菱形大肌；ESM：竖脊肌

图1 脊神经解剖图

Ivanusic等[7]通过尸体染料研究ESPB的作用机制，他们选择了10例新鲜尸体，在T5平面进行ESPB，注射0.25%亚甲蓝20 mL，并于注射后 30 min 进行尸体解剖，结果显示，20 mL 0.25%亚甲蓝染料在T5平面进行ESPB可导致染料广泛的扩散，上下扩散可从T1～12水平，外侧扩散可致竖脊肌最外缘，与Forero等[1]机制有所不同，染料对脊神经腹侧支的累及较少，这与临床效果不符，其原因可能是尸体和活体的筋膜所持有的张力不同，导致染料的扩散不同，也可能是腹侧支的阻滞来源于肋间神经外侧支穿越肋间肌支配浅层组织时被药物所阻滞，因为他们观察到有染料聚集于肋骨角处。

另外，Schwartzmann等[6]对1例术后慢性内脏痛的患者进行ESPB治疗时使用了含有增强剂的药液，注射药液后分别在45 min和90 min进行磁共振成像检查，发现药液除向前侧方及竖脊肌深面扩散外，还向椎间孔方向扩散入硬膜外腔内，认为ESPB的作用机制可能为药液通过椎间孔扩散入硬膜外腔导致硬膜外阻滞。

然而，Kose等[8]认为胸段ESPB与腰段ESPB的作用机制不同。胸段ESPB时，局部麻醉药物在椎旁间隙内扩散，由于间隙小，即使小体积的局部麻醉药即可导致多水平镇痛；而腰段ESPB时，没有胸段ESPB清晰的边界，局部麻醉药物部分扩散至椎旁间隙，而大部分围绕着腰肌和腰丛，导致L2～5脊神经阻滞，其作用类似于腰方肌阻滞。

综上所述，ESPB与椎管内麻醉不同，目前仅有少量报道将竖脊肌阻滞单独应用于外科浅表部位手术，深部及涉及区域广的手术ESPB仅可作为复合麻醉或围手术期镇痛[9]。

2 ESPB的临床应用

鉴于竖脊肌覆盖整个背部躯干，在不同平面进针可达到相对应的阻滞平面，因此在麻醉围手术期镇痛及慢性疼痛治疗中有广泛应用。

2.1围手术期镇痛 ESPB由于阻滞所涵盖的躯体分布范围广泛，从上到下，在乳腺手术[10- 11]、胸腔镜手术[12]、胸壁手术[2]、肋骨骨折手术[13]、心脏手术[14]、肝移植手术[15]、腹部手术[16]、疝修补术[17]、前列腺手术[18]、髋部及股骨近端手术[19- 20]等中广泛应用。可见，作为围手术期辅助麻醉方法及术后镇痛，ESPB可满足整个躯干甚至股骨近端的手术镇痛要求，涉及的手术区域广。但ESPB的临床应用多见于作为复合麻醉时使用，区别于椎管内麻醉，不能单独应用于外科手术。

2.2慢性疼痛的治疗 2016年，Forero等[1]报道的ESPB是其在急慢性疼痛中的应用，4例患者中有2例为持续3个月以上的慢性疼痛，经过ESPB治疗后，1例患者疼痛数字评分(numerical rating scale,NRS)由治疗前的10分降至0分，另1例患者治疗后疼痛缓解75%。Forero等[21- 22]进一步对1例慢性肩痛及7例胸科术后疼痛综合征的患者进行了ESPB治疗，治疗后10 min慢性肩痛患者肩部疼痛完全缓解并恢复了肩部的各向运动，12周后随访，患者NRS评分由治疗前的8分降为2分；而胸科术后疼痛综合征的7例患者在成功注射后诉疼痛明显缓解，尽管有3例慢性疼痛的患者远期效果不理想，但与其他介入方法在慢性疼痛患者治疗中所观察的效果并无差异，说明ESPB较其他介入治疗能得到更好的治疗结局。Chung和Kim[23]成功将ESPB运用于1例脊髓电刺激装置置入术后下肢复杂区域疼痛综合征的患者，经过置管后治疗12 d，患者NRS评分由治疗前的7～8分降低至3分。以上临床病例报道可见，慢性疼痛患者在ESPB的治疗后疼痛缓解或NRS评分降低，说明ESPB治疗能达到调节神经改善患者疼痛的目的。在相同局麻药浓度下，与既往使用的神经阻滞方法如股神经阻滞、坐骨神经阻滞等[24- 25]相比，ESPB对运动的影响较小，在慢性疼痛患者的治疗中有一定优势。但由于缺乏大样本随机对照试验，与其他神经阻滞的治疗效果对比有待进一步临床研究。

2.3ESPB置管连续镇痛的应用 与其他神经阻滞方法相同，ESPB单次注射镇痛持续时间短，为了有更长的镇痛时间，先后有学者对ESPB连续置管技术进行了临床研究并进行报道。其中包括胸部良恶性肿瘤术后的连续镇痛[26- 27]，胸科[28]及乳腺手术术后的连续镇痛[29]，心脏介入手术术后抗凝患者的连续镇痛[30- 31]，复杂区域疼痛综合征患者的连续镇痛[23]，ESPB连续置管技术在儿童患者镇痛的应用[32- 33]等。总之，ESPB连续置管技术操作简便，可得到类似单侧神经根阻滞的效果，且并发症较其他方法如椎旁阻滞、椎管内阻滞明显减少，在抗凝患者中也得到应用，可见ESPB可作为术后疼痛及慢性疼痛的一种替代治疗方法。

2.4ESPB在婴幼儿患者中的应用 为了使ESPB在婴幼儿患者中得到安全有效的应用，有学者对ESPB在婴幼儿患者中的应用进行了研究及报道。Ueshima和Otake[34]为2例进行漏斗胸矫正术的患儿(分别为6岁和8岁)进行了ESPB围手术期镇痛，2例患儿术后没有使用其他镇痛药物。Hernandez等[2]为1例7岁胸壁肿瘤切除术的患儿、Thomas和Tulgar[35]为1例11岁行胆囊切除术的患儿、Aksu和Gürkan[36]为3例分别为8岁、11岁、13岁行胆囊切除术的患儿进行了ESPB围手术期镇痛，所报道的5例患儿术后急性疼痛NRS评分均控制在3分以下。De la Cuadra- Fontaine等[32]为1例3岁行开胸手术的患儿进行围手术期镇痛，患儿术后苏醒安静，生命体征平稳。由于婴幼儿患者在临床诊疗中对疼痛的描述不准确，临床实践中需要复合多种方法进行疼痛评估，FLACC[2个月至7岁婴幼儿疼痛评估量表，主要包括5个方面内容：表情(Faces),肢体动作(Legs),行为(Activity),哭闹(Cry),可安慰性(Consolability)，各项0～2分，最高分10分]是临床常用的评估方法。Munshey等[33]为1例11个月的肾盂成形术婴儿进行了连续ESPB围手术期镇痛，其FLACC评分在麻醉后复苏室为0/10分，术后36 h在病房为(0～4)/10分；Hernandez等[37]为1例2个月大行疝修补术的早产儿进行了ESPB围手术期镇痛，患儿术后24 h FLACC评分0/10分。综上所述，目前ESPB在婴幼儿中的少量病例报道显示，该技术的应用尚属安全；少量的病例报道不能完全说明此项技术在婴幼儿中的安全性，但可以作为进一步临床研究的基础，为ESPB在婴幼儿中的应用奠定基础。

3 ESPB药物容量与麻醉平面的关系

由于竖脊肌覆盖整个脊柱背部两侧，根据ESPB的作用机制，可以在脊柱不同平面进针以达到不同躯干平面疼痛对ESPB的需求[1]。局部麻醉药物的用量是临床的一项参考指标，作为新型躯干阻滞方法，局部麻醉药物浓度和容量需要一定的参考标准，见表1。综上所述，ESPB可以选择脊柱不同平面节段进行操作；在同一平面进行的操作所阻滞的节段范围不完全一致，这可能与操作者的操作方式及注药速度有一定关系；平均每个节段阻滞所需的局部麻醉药容量为2.2～6.67 mL/节段，中位数为3.2 mL/节段。

4 ESPB的争论点及并发症

4.1ESPB的争论点 在ESPB被提出后，有学者对其作为一种新型神经阻滞技术提出疑点。

表1 ESPB局麻药容量与阻滞范围的参考标准

*1例儿童患者的药物用量；“-”无数据

Hamilton等[43]对ESPB的作用机制提出了质疑，基于ESPB阻滞范围的广泛性与椎旁阻滞相似，两者可能是同一种神经阻滞方法的不同操作方式。但Ivanusic等[3]的尸体研究结果显示，ESPB并非椎旁阻滞的变化版本，因解剖后查见脊神经腹侧支(肋间神经)较少被染料累及，他们认为其机制尚待分析。Hamilton等[44]从解剖学上分析[45]，认为竖脊肌与腹直肌类似。Chin等[46]认为ESPB应该是注射药物后，药物扩散至脊神经背侧支和腹侧支而起效，而腹直肌鞘注射并非作用于神经起源，与Forero等[1]的观点相似。对于ESPB后部分患者不能明确皮肤麻木的情况，De la Cuadra- Fontaine等[47]和Muoz- Leyva等[48]认为ESPB是可以在没有明确皮肤麻木及运动阻滞的情况下提供良好镇痛，阻滞感觉神经而不影响运动神经。De Cassai等[49]对于ESPB应用于乳房手术提出了疑问，从解剖学上分析乳房的神经支配来源于肋间神经和臂丛神经两部分，如果ESPB作用于脊神经背侧支和腹侧支，那么对臂丛神经的作用机制有待研究，Bonvicini和Tagliapietra[9]的临床病例可能证实了ESPB对臂丛神经的阻滞作用，他们应用ESPB完成了浅表乳房手术如单纯包块切除术，但也仍有疑惑，因为复杂乳房手术如乳腺癌根治术时需采用多模式镇痛；进一步根据Forero等[21]将ESPB应用于肩部慢性疼痛的病例，采用放射性造影剂后CT扫描证实在T2～3进针时药物可扩散至C3平面，而臂丛神经来源于C5～8及T1脊神经，从而得出ESPB可阻滞臂丛神经。而Ueshima和Otake[50]研究发现2例乳腺癌患者经过ESPB后，相应节段的脊神经前支不能达到预期效果，与Ivanusic等[7]的研究结果一致，说明ESPB的作用机制需要进一步研究。此外，Ueshima和Otake[51]、Murouchi[52]提出ESPB的作用机制与椎板后阻滞相似，并且Adhikary等[53]通过尸体研究证实，ESPB的作用机制与椎板后阻滞作用机制相似，但是ESPB可得到更广泛的阻滞以达到更好的镇痛效果。

目前对于ESPB的作用机制无确切统一的标准，由于竖脊肌覆盖范围广泛，且其在脊柱两侧，与脊椎椎骨的骨性结构形成了相应的间隙，该间隙在脊柱不同节段的平面覆盖着不同节段的脊神经，当药物注射入该间隙后，迫于肌筋膜与椎骨骨性结构之间的狭窄间隙的压力，药物沿着该间隙上下扩散，从而浸润所达到的脊神经，达到神经阻滞的目的。ESPB的作用部位倾向于脊神经起始部，所以能达到躯干部位阻滞，也能达到臂丛及腰骶丛神经的阻滞效果。推测，ESPB可能是介于椎旁阻滞与横突注射之间的一种神经阻滞方法。

4.2ESPB的并发症 一回顾性研究显示[54]，在超声引导下，ESPB是一种安全且有效的躯干阻滞方法。就目前的报道，仅有ESPB后出现气胸[55]及阻滞后意外运动减弱[56]的报道。尽管ESPB是一项安全性高的介入治疗方法，但麻醉与疼痛医师仍需关注其可能出现的神经阻滞固有并发症，如神经损伤及局部麻醉药的毒性反应等，操作前应做好充分的准备。

5 小 结

ESPB是近年来麻醉学与疼痛学中应用的一种新型躯干神经阻滞技术，其作用机制大多数学者认为是对脊神经的阻滞，因此其对于体表痛和内脏痛均有确切效果，但临床病例报道大多数作为围手术期辅助镇痛或慢性疼痛患者的治疗，可见其存在一定的局限性。与既往使用的超声引导下躯干神经阻滞技术相比，其定位简单，操作耗时少，可作为围手术期镇痛及各种急慢性疼痛可替代的方法。理论上其出现相关并发症的风险低。由于其临床应用时间尚短，目前所见大部分为病例报道，系统性研究有待进一步完成。