应用B超与X线引导对经皮肾镜碎石的效果对比分析

纪俊标 吕建林（通讯作者）

（南京医科大学附属江宁医院 江苏 南京 211100）

肾结石是泌尿外科常见疾病，当肾结石直径较大时，往往会阻塞肾盂出口，引起肾积水，因肾结石的位置较高，采用输尿管碎石往往不能奏效，此时通常采用经皮肾镜碎石法，在B超或者X线的引导下，建立皮肤与肾盂通道，肾镜由这个通道进入到肾脏，利用激光把肾结石击碎后冲洗出来。本文旨在探讨B超和X线两种不同的引导方式，对于经皮肾镜碎石手术时间、出血量、术后5天清石率、术后并发症等方面的疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2019年1月我院符合入组条件的经皮肾镜钬激光碎石病例73例。纳入标准：（1）肾结石诊断明确；（2）行经皮肾镜钬激光碎石取石术；（3）结石大小处于1.5～3.0cm之间；（4）年龄25～70岁；排除标准：（1）存在严重心、肝、脾、肺、肾功能不全者；（2）严重内环境紊乱者；（3）合并全身感染或免疫功能缺陷者；（4）复发性肾结石者；（5）术前使用糖皮质激素、人血白蛋白、免疫制剂者。

1.2 分组

采用B超引导穿刺34例，定为BU组（B-ultrasound group，34例），采用X线引导穿刺39例，定为XR组（X-ray group，39例）。

1.3 方法

BU组：麻醉成功后，患者取截石位，将输尿管镜自尿道外口置入膀胱，在输尿管镜直视下，将F6输尿管支架管，置入患肾内，保留导尿、固定输尿管支架管后，改患者为俯卧位，再次消毒、铺巾，使用20ml注射器向输尿管支架管内注射生理盐水，建立人工肾积水，B超探头涂抹耦合剂后，以一次性护镜套包裹，B超探查结石和肾积水情况，选择合适的穿刺点位，采取平面内、头端穿刺的方式，穿刺针在B超直视下穿刺入盏颈口，拔出针芯，见有尿液流出，将斑马导丝置入穿刺针内，到达肾内，取尖刀片沿穿刺针将切口扩大至1cm，拔出穿刺针，取筋膜扩张器从F6逐渐扩张至F18，每次扩张均见尿液流出，留置F18剥皮鞘，将肾镜沿剥皮鞘进入肾内，直视下使用钬激光将结石击碎至4mm以下，使用水泵将碎石自鞘内冲洗出来，碎石成功后，常规留置F5双J管，留置肾造瘘管，保留导尿，术后第2天复查血常规、肝肾功能、电解质，开放肾造瘘管，术后5天复查KUB，停止保留导尿，术后一月拔除双J管。

XR组：麻醉成功后，患者取截石位，将输尿管镜自尿道外口置入膀胱，在输尿管镜直视下，将F6输尿管支架管，置入患肾内，保留导尿、固定输尿管支架管后，改患者为俯卧位，再次消毒、铺巾，X线透视，得到肾结石基本图像，使用20ml注射器向输尿管支架管内注射稀释的碘海醇，建立人工肾积水，再次X线透视，见到扩张的肾盂肾盏图像，选择合适的穿刺点位，穿刺针在X线透视下穿刺入盏颈口，拔出针芯，见有尿液流出，将斑马导丝置入穿刺针内，到达肾内，取尖刀片沿穿刺针将切口扩大至1cm，拔出穿刺针，取筋膜扩张器从F6逐渐扩张至F18，每次扩张均见尿液流出，留置F18剥皮鞘，将肾镜沿剥皮鞘进入肾内，直视下使用钬激光将结石击碎至4mm以下，使用水泵将碎石自鞘内冲洗出来，碎石成功后，常规留置F5双J管，留置肾造瘘管，保留导尿，术后第2天复查血常规、肝肾功能、电解质，开放肾造瘘管，术后5天复查KUB，停止保留导尿，术后一月拔除双J管。

1.4 观察指标

手术时间（分钟）：以尿道外口插入输尿管镜为开始时间，缝合固定好肾造瘘管为结束时间。

术中出血量（ml）：冲洗液Hb浓度（g/L）/术前Hb浓度（g/L）×冲洗液量（ml）；

术后5天清石率（%）：术后第5天复查KUB，未发现结石影，或发现不大于0.3cm的结石影，认为结石清除[1]。

术后并发症：感染：体温≥38.5，持续2天，出血，脏器损伤。

1.5 统计学方法

2.结果

2.1 两组一般资料

BU组与XR组患者在年龄、性别、结石大小等均无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 手术时间、术中出血量、术后5天清石率、术后并发症

BU组的手术时间较XR组手术时间短，差异有统计学意义（P＜0.05），BU组的术后5天清石率与XR组术后5天清石率差异无统计学意义（P＞0.05），BU组的术后并发症较XR组术后并发症少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、术后5天清石率及术后并发症比较

3.讨论

肾结石是泌尿外科常见疾病，肾结石体积一般较大，难以通过输尿管镜或者体外冲击波碎石治疗，通常需要经皮肾镜碎石（PCNL），而经皮肾镜的难点在于碎石通道的建立，常用的方式主要有B超引导和X线引导，经X线引导不可避免的将外科医生、护士、患者暴露于辐射之下，这种辐射可能导致机体多个器官受到影响，比如性腺、骨髓、眼睛和甲状腺[2-3]。而在这些器官中，性腺更为敏感，因为男性睾丸中的精原细胞受辐射的影响较大。即使是小剂量的0.15Gy也会导致精子数量减少。如果辐射增加到0.5Gy以上，可能发生短暂性无精子症。高剂量辐射（5-6Gy）也可导致不孕[4]。

B超的本质是一种声波，它能向一定方向传播，而且可以穿透物体，如果碰到障碍，就会产生回声，不同的障碍物产生的回声也不相同，通过仪器收集回声，并将声信号转化为视信号，显示在屏幕上，便可以直观的了解物体的内部结构，有研究表明B超引导穿刺，可以清晰地显示肾脏及周围器官的各种断面像，准确性很高，且无辐射暴露[5]。然而，比较X线引导和B超引导的疗效和并发症的数据仍然很少，本文BU组比XR手术时间更短，因B超引导穿刺，探头灵活，定位方便，而X线引导穿刺，C臂机较为笨重，调整位置较费时，且需多次透视，造成了总体手术时间延长。BU组的出血量较XR组少，我们认为，这是由于超声波增强了肾盏和周围解剖结构的可视性，且术中可使用彩色多普勒超声，选择血管较少的区域进行穿刺，因此，可减少穿刺通道出血。BU组与XR组的5天清石率无明显差异，我们认为，这是由于我们的PCNL手术，不管是B超还是X线引导，穿刺大多数选择了中盏，因中盏不仅可避免损伤胸膜，还可以较快的到达结石位置，穿刺通道相似，结石大小无明显差异，因此，造成了B超和X线清石率相仿，Basiri等也有相似的研究，他们将92例患者随机分为46例XR-pcnl组和46例BU-pcnl组，在pcnl治疗后，观察两组清石率无明显差异[6]。BU组比XR组术后并发症更低，考虑B超引导穿刺手术时间更短，穿刺路径更精确，出血量更少，造成了BU组术后并发症更少。

本次因纳入的对象较少，未观察到严重的并发症，如肠道损伤，但有报道称，B超引导穿刺相比X线引导穿刺，可降低肠道损伤的风险，因患者在术前CT检查（仰卧位）时的肠道位置，和手术时（俯卧位）的肠道位置，往往会有改变，而X线引导穿刺并不能探测到肠道位置的改变，拟定的穿刺路径就有可能损伤到肠道，而B超穿刺全程可视，可以避开肠道，从而提高穿刺的准确性[7-8]。

与X线引导技术相比，B超引导下的PCNL并不降低手术效果，且它具有防止辐射暴露和手术时间短，出血量少，术后并发症发生率低等优点。尤其适用于逆行输尿管支架置入失败的患者以及妊娠期患者[9]，我们认为，行PCNL治疗肾结石，应优先选择B超引导。