新生儿肠外营养相关性胆汁淤积的研究进展

吕朦 刘秀香

[摘要] 随着肠外营养在新生儿中的广泛使用，肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）也成为新生儿特别是早产儿常见的并发症之一。该病常引起患儿肝细胞脂肪变性及胆汁淤积，进而形成胆汁性肝硬化，严重时可引起肝衰竭甚至死亡。因此该病应引起新生儿医师的高度重视。由于PNAC的发病机制尚不明确并存在许多争议，本文通过研究并总结大量近年来关于PNAC的文献，发现PNAC多与早产及低出生体重、长时间禁食、感染、肠外营养应用时间及营养比例失调、遗传等因素有关，本文将对其已知的发病机制、诊断、治疗及新的研究进展进行综述。

[关键词] 新生儿;早产儿;肠外营养相关性胆汁淤积;肠外营养

[中图分类号] R722.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0046-04

Research progress on parenteral nutrition associated cholestasis in neonates

LYU Meng1   LIU Xiuxiang1，2

1.Department of Neonatology， the Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Shandong Province， Binzhou 256603， China; 2.Neonatal Intensive Care Unit， Qingdao Women and Children′s Hospital， Shandong Province， Qingdao   266034， China

[Abstract] With the widespread use of parenteral nutrition in newborns， parenteral nutrition associated cholestasis （PNAC） has become one of the common complications in neonates， especially preterm infants. The disease often causes hepatocyte steatosis and cholestasis of the child， leads to biliary cirrhosis， which can cause liver failure and even death. Therefore， the disease should be highly valued by neonatal physicians. Due to the pathogenesis of PNAC is still unclear and controversial， this paper studys and summarizes a large number of recent literatures on PNAC， and found that PNAC is associated with premature birth and low birth weight， prolonged fasting， infection， parenteral nutrition application time， nutritional imbalance， and genetic factors. This article will review the known pathogenesis， diagnosis， treatment and new research progress.

[Key words] Neonate; Premature infant; Parenteral nutritional associated cholestasis; Parenteral nutrition

新生兒诊疗技术的日渐精进，使极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）、超低出生体重儿（extremely low birth weight infant，ELBWI）得以存活，他们早期主要靠肠外营养（parenteral nutrition，PN）的支持以满足其生长发育。随着PN的广泛应用，PNAC也成为最常见并发症之一。PNAC多发生在使用PN两周之后，Lauriti等[1]在一项10多年的回顾性研究发现，PNAC的发病率为28.2%，并未随着时间的推移而下降。本文将阐述PNAC的发病机制、诊断、治疗及相关的研究新进展，为临床预防及诊疗提供信息，以期提高临床PNAC患儿的治愈率。

1 发病机制

1.1 自身及环境因素

1.1.1 早产及低出生体重  早产儿肝酶系统发育不完善，肝脏转运和胆汁代谢功能尚不成熟，胆汁肝肠循环出现障碍并在肠道内停留的时间延长，而且胆汁在肠道内细菌的作用下可形成大量有毒性的石胆酸，对肝脏产生毒性作用，引起胆汁淤积。国内外研究表明，早产和低出生体重是PNAC发病的高危险因素。研究发现[2]，PNAC患儿中极低出生体重儿占6.8%，超低出生体重儿占20.0%。与非PNAC患儿比较，PNAC患儿的胎龄和出生体重均较低。

1.1.2 长期禁饮食  早产儿胃肠道功能发育不完全，易出现喂养不耐受而被禁食。禁食后胃肠道缺少刺激，胃肠道激素分泌减少，导致胆囊收缩力下降，胆汁的流动性降低，引起胆汁淤积。缺乏胃肠道刺激可使肠腔内甘氨酸脱氧胆酸转化为石胆酸，使胆汁分泌障碍，还可使胃肠蠕动减慢，造成细菌在肠道内过度生长，刺激肝脏Kupffer细胞释放大量炎性细胞因子，使肝胆管受损，从而引起胆汁淤积[3-5]。Kim等[6]发现，PNAC的发病率与禁食时间长短有关，禁食时间越长，其发病率越高，PNAC患儿的禁食时间明显长于非PNAC患儿的禁食时间。

1.1.3 感染、肠道损伤的炎性反应  PN患儿静脉置管及呼吸机使用频率较高，加之免疫系统发育不完善，易发生感染，产生的内毒素（lipopolysaccharide，LPS）可以抑制肝细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性，使肝细胞摄取、转运胆酸受到抑制，引起肝内胆汁淤积[7];并诱导肿瘤坏死因子-α、损伤内皮细胞，使其通透性增加，导致局部炎性反应及细胞水肿，从而引起胆汁淤积[8];Kasmi等[9]发现，巨噬细胞衍生的白介素-1β是PNAC的关键细胞因子，可以激活肝细胞转录因子蛋白核因子κB，它可以干扰法尼醇X受体（FXR）和肝X受体（LXR）信号传导，抑制胆汁和植物甾醇转运蛋白的转录，导致胆汁淤积。肠道损伤也是导致PNAC的高危因素，除肠道损伤时内毒素对机体的作用外，PN内大豆油脂肪乳通过LPS-（TLR4）Kuppfer细胞活化引起进行性肝损伤[10]。

1.2 肠外营养因素

1.2.1 长期的肠外营养  近年来，国内外研究均表明长期PN是导致PNAC的独立危险因素。长期的PN使卡路里过量摄入，PN中水分、葡萄糖及脂肪乳中植物甾醇的堆积使肝细胞肿胀、胆管阻塞，从而引起胆汁淤积。Lauriti等[1]发现，PNAC的发生率与应用PN的时间成正比，PN应用≥2个月PNAC发病率高达60.9%。

1.2.2 脂肪乳  大量研究证实脂肪乳的累积用量是PNAC发生的高危因素。现有的脂肪乳多是由含有植物甾醇（如谷甾醇、菜油甾醇和豆甾醇）的大豆油制成的。而植物甾醇被认为是引起PNAC的重要因素之一[11-12]。植物甾醇通过干扰肝胆系统内豆甾醇拮抗FXR和LXR和胆汁酸转运蛋白（BSEP和MRP2）基因的表达功能而引起胆汁淤积[10]。FXR的mRNA表达量在应用PN 7 d后降低，在PNAC发生中起着重要作用[13]。与足月婴儿和成人比较，极低出生体重儿对植物甾醇的酯化率较低[14]。患PNAC的VLBWI血浆植物甾醇半衰期明显高于非PNAC患儿，且第7、14天的血浆植物甾醇浓度都高于非PNAC患儿[15]。此外，大豆油中含有丰富的ω-6多不饱和脂肪酸（ω-6 PUFAs）而缺少具有抗炎性和保肝作用的ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFAs），而ω-6 PUFAs是促炎性脂肪酸，易发生过氧化反应和胆石症[16]。

1.2.3 氨基酸  研究表明与PNAC的发生率呈正相关的是氨基酸的累积用量[17]。肠外营养液中有些氨基酸具有肝毒性，如蛋氨酸可以改变肝小管流量和细胞膜通透性，减少胆汁流量并造成肝毒性胆汁酸积累。而牛磺酸是结合和排出胆红素的关键氨基酸，具有调节渗透压、增加膜稳定性、解毒作用而对肝脏产生保护作用，牛磺酸缺乏可以引起胆汁淤积。Anaya-Fl？仵rez等[18]發现，使用基于脐带氨基酸谱的小儿氨基酸注射液患儿体内的牛磺酸浓度会比使用基于母乳氨基酸谱的高，并且蛋氨酸的浓度会降低，PNAC的发生率也降低。

1.2.4 葡萄糖  葡萄糖比例及提供的热卡过高也被认为是PNAC发病的相关因素，Gupta等[19]发现每日静脉注射葡萄糖与早产儿PNAC的发生有关，过量的葡萄糖刺激分泌大量胰岛素，促进脂肪形成，而且胰岛素可以抑制脂肪酸氧化限速酶，使脂肪在肝内沉积，引起肝脏损害。

1.2.5 微量元素  肝毒性的元素易在体内沉积，导致肝细胞变性及大量溶解性坏死，使肝功能下降而引起胆汁淤积。研究发现[20]，间歇性肠外补充铜（intermittent parenteral copper supplementation，IPC）与肝毒性指标和铜缺乏的测量指标之间无显著相关性。PNAC早产儿接受IPC治疗时，血清铜浓度与早产程度和矫正胎龄有关。

1.3 遗传因素

1.3.1 ABCB4基因  ABCB4基因编码多耐药蛋白3（multidrug resistance protein 3，MDR3），MDR3是肝毛细胆管膜转运蛋白，参与胆汁卵磷脂的分泌，胆汁卵磷脂可以乳化胆盐、胆固醇，防止胆固醇沉淀及胆盐损伤胆管上皮细胞[21]。Fujikura等[22]发现MDR3蛋白的表达水平降低不仅会导致卵磷脂囊泡分泌减少，还导致胆管损伤、炎症、胆石沉积而造成肝损伤。PNAC患儿MDR3 mRNA的表达量与部分血清肝胆生化指标水平呈负相关，当表达降低时，可影响胆汁代谢而加重PNAC早产儿的胆汁淤积[23]。

1.3.2 胆汁转运蛋白基因（Abcc2、Abcb11）和植物甾醇转运蛋白基因（Abcg5、Abcg8）  胆汁转运蛋白基因包括胆汁盐Abcb11和胆红素Abcc2基因，而植物甾醇转运蛋白基因包括Abcg5和Abcg8基因。动物研究发现[10，24]，小鼠中的PNAC与胆汁盐（由Abcb11编码的BSEP）、胆红素（由Abcc2编码的MRP2）和植物甾醇（由Abcg5和Abcg8编码的异二聚体异甾醇1和甾醇2）的肝胆管转运蛋白的基因表达降低相关。

2 诊断

2.1 诊断标准

PNAC的诊断标准尚未统一，总结如下：PN持续时间≥14 d;临床出现皮肤黄染，和/或肝脾肿大，大便颜色变浅、严重时为白色陶土样大便，且不能用原发病解释;直接胆红素>34 μmol/L（部分以直接胆红素>26 μmol/L），伴或不伴直接胆红素与总胆红素比值>20%或50%;除外其他明确原因导致的胆汁淤积，如感染、消化道畸形及遗传代谢性疾病等。

2.2 新的研究指标

现有的研究多集中在寻找可靠的、非侵入性的方法来评估肝脏纤维化和肝硬化。

2.2.1 天冬氨酸氨基转移酶（AST）与血小板（PLT）比值指数（APRI）  APRI被发现是成人患者肝纤维化的可靠标志[25]。研究发现[26]，早产儿在持续PN 2周后，APRI>0.41是预测PNAC的临界点，特异性较高，可作为PNAC的早期预测因子。

2.2.2 微小RNA（miRNA）  微小RNA是具有高度组织特异性表达的RNA分子，可用作非侵入性标志物。Cahov？觃等[27]发现，血清中的miRNA谱具可作为PNAC进展的诊断标志物，其中5种miRNA（MIR505、MIR199a、MIR139、MIR500a、MIR1273g）与胆汁淤积相关。因此miRNA检测可在新生儿中进一步研究。

2.2.3 血清脂联素（adiponectin，APN）  APN可通过改善脂质代谢、提高胰岛素受体敏感性来提高患儿在高热卡PN摄入时的耐受性，减少胆汁淤积的发生。庞隐等[28]发现较高水平血清APN的早产儿，PNAC的发生率要明显低于低APN组患儿，而低血清APN水平是长期预后的独立危险因素。

3 治疗

通过对上述危险因素的分析，通过降低早产程度、积极预防感染、缩短PN时间、降低热卡比例等均可降低PNAC的发生。有关治疗研究新进展总结如下：

3.1 调整肠外营养

3.1.1 循环肠外营养  循环肠外营养指将肠外营养液间断输注到患儿体内，通常暂停一段时间后再进行下一个循环。Bae等[29]发现，循环PN是降低PNAC风险的独立因素，高胆红素血症患儿接受循环PN治疗，胆红素浓度明显降低;暂停1～2 h的循环PN可以预防和改善早产儿的PNAC，并且不会造成新生儿低血糖。

3.1.2 含鱼油脂肪乳剂  鱼油脂肪乳中含ω-3脂肪酸，具有抗氧化性和低抗炎性且不含植物甾醇，可逆转ELBW婴儿的PNAC。研究表明[30]，使用含有鱼油的脂肪乳剂对于逆转PNAC是有效的，但不能预防长期PN新生儿PNAC的发生。最近国内外关于鱼油或含鱼油的混合脂肪乳剂的研究中发现[31-33]，使用含鱼油脂肪乳虽能降低部分血清肝胆生化指标，但与大豆油脂肪乳剂比较，PNAC的发生率并未显著降低。因此关于鱼油脂肪乳还需进一步研究。

3.2 药物治疗

现用于治疗PNAC的药物较多，例如熊去氧胆酸、红霉素、益生菌、还原型谷胱甘肽、S-腺苷蛋氨酸等，总结文献发现新的可以用于治疗和预防PNAC的药物，如下：

3.2.1 克拉霉素  克拉霉素作为另一种大环内酯类药物也被研究用于改善PNAC，Sancak等[34]发现克拉霉素可以明显改善早产儿喂养不耐受，能减少PN持续时间，尽早实现全肠内营养。

3.2.2莫沙必利  研究发现[35]，莫沙必利联合益生菌可有效降低早产儿喂养不耐受的发病率，缩短肠内喂养时间，降低PNAC的发生率。

4 结语

綜上所述，PNAC所涉及的危险因素甚多，临床上需要及早预防与诊断。因此，应尽早肠内喂养，缩短PN时间，积极预防控制感染，调整静脉营养比例，同时加强药物应用的研究，减少PNAC的发生。

[参考文献]

[1]  Lauriti G，Zani A，Aufieri R，et al. Incidence，prevention，and treatment of parenteral nutrition-associated cholestasis and intestinal failure-associated liver disease in infants and children：a systematic review [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014，38（1）：70-85.

[2]  Yan W，Hong L，Wang Y，et al. Retrospective Dual-Center Study of Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis in Premature Neonates：15 Years′ Experience [J]. Nutr Clin Pract，2017，32（3）：407-413.

[3]  胡艳萍，薛辛东.早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积研究进展[J].中国新生儿科杂志，2011，26（2）：127-129.

[4]  黄国盛，廖燕，毕雷，等.极低出生体重儿肠外营养相关性胆汁淤积危险因素分析[J].中国现代医生，2011，49（15）：38-40.

[5]  Gutierrez IM，Kang KH，Calvert CE，et al. Risk factors for small bowel bacterial overgrowth and diagnostic yield of duodenal aspirates in children with intestinal failure：a retrospective review [J]. J Pediatr Surg，2012，47（6）：1150-1154.

[6]  Kim AY，Lim RK，Han YM，et al. Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis in Very Low Birth Weight Infants：A Single Center Experience [J]. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr，2016，19（1）：61-70.

[7]  钟美娇，薛辛东.早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的研究现状[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2017，13（3）：249-255.

[8]  刘云凤.早产极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积临床特征[D].杭州：浙江大学，2017.

[22]  Fujikura K，Yamasaki T，Otani K，et al. BSEP and MDR3：Useful Immunohistochemical Markers to Discriminate Hepatocellular Carcinomas From Intrahepatic Cholangiocarcinomas and Hepatoid Carcinomas [J]. Am J Surg Pathol，2016，40（5）：689-696.

[23]  杨秀芳，柳国胜，陈玉兰，等.胃肠外营养相关性胆汁淤积症早产儿血MDR3基因mRNA表达[J].中国当代儿科杂志，2019，21（2）：125-130.

[24]  El Kasmi KC，Anderson AL，Devereaux MW，et al. Toll-like receptor 4-dependent Kupffer cell activation and liver injury in a novel mouse model of parenteral nutrition and intestinal injury [J]. Hepatology，2012，55（5）：1518-1528.

[25]  Suominen JS，Lampela H，Heikkil？覿 P，et al. APRi predicts native liver survival by reflecting portal fibrogenesis and hepatic neovascularization at the time of portoenterostomy in biliary atresia [J]. J Pediatr Surg，2015，50（9）：1528-1531.

[26]  Hwang JH. Predictive value of the aspartate aminotransferase to platelet ratio index for parenteral nutrition associated cholestasis in extremely low birth weight infants [J]. BMC Pediatr，2019，19（1）：126.

[27]  Cahová M，Daňkova H，Heczková M，et al. MicroRNAs as potential markers of parenteral nutrition associated liver disease in adult patients [J]. Physiol Res，2019，68（4）：681-688.

[28]  庞隐，张汝娟，杜晓娅.血清脂联素对极低出生体重早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的相关性分析[J].中国儿童保健杂志，2016，24（9）：951-954.

[29]  Bae HJ，Shin SH，Kim EK，et al. Effects of cyclic parenteral nutrition on parenteral nutrition-associated cholestasis in newborns [J]. Asia Pac J Clin Nutr，2019，28（1）：42-48.

[30]  Park HW，Lee NM，Kim JH，et al. Parenteral fish oil-containing lipid emulsions may reverse parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates：a systematic review and meta-analysis [J]. J Nutr，2015，145（2）：277-283.

[31]  Costa S，Iannotta R，Maggio L，et al. Fish oil-based lipid emulsion in the treatment of parenteral nutrition-associated cholestasis [J]. Ital J Pediatr，2018，44（1）：101.

[32]  Repa A，Binder C，Thanhaeuser M，et al. A Mixed Lipid Emulsion for Prevention of Parenteral Nutrition Associated Cholestasis in Extremely Low Birth Weight Infants：A Randomized Clinical Trial [J]. J Pediatr，2018，194（85）：87-93.

[33]  劉盼盼.含鱼油和以豆油为主脂肪乳静脉营养对早产儿肠外营养相关性肝病影响的Meta分析[D].长春：吉林大学，2018.

[34]  Sancak S，Gursoy T，Tuten A，et al. A pioneering study：oral clarithromycin treatment for feeding intolerance in very low birth weight preterm infants [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2018，31（8）：988-992.

[35]  Zhang AM，Sun ZQ. Mosapride combined with probiotics on gastrointestinal function and growth in premature infants [J]. Exp Ther Med，2017，13（6）：2675-2680.

（收稿日期：2019-07-26  本文编辑：刘永巧）