Bakri子宫填塞球囊导管治疗难治性产后出血效果及失败原因分析

高瑜佳 王敬华 廖 娜

江苏省苏州市第七人民医院(215151)

产后出血为产科严重并发症，难治性产后出血多合并有前置胎盘、瘢痕子宫史等高危因素，治疗比较棘手。动脉栓塞术是当前治疗难治性产后大出血的常见方法[1]。但有研究报道，动脉栓塞术在转运或手术过程中存在大出血的可能[2]。Bakri子宫填塞球囊导管可通过硅胶球囊压迫子宫壁达到止血目的，可实现压迫、填塞止血双重止血功效[3]。当前关于Bakri子宫填塞球囊导管治疗难治性产后大出血的报道较多，但对治疗失败原因分析还鲜有报道。本研究回顾性分析本院行Bakri子宫填塞球囊导管治疗的难治性产后大出血患者临床资料，总结分析治疗失败原因，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2016年8月—2018年6月本院收治的难治性产后大出血患者临床资料102例，患者均行Bakri子宫填塞球囊导管治疗，临床资料保存完整，产后24h出血量均>1000ml，均经按摩或压迫子宫、使用宫缩剂止血、宫颈裂伤缝合等治疗无效；患者均无血液系统疾病，排除贫血、乙肝、低蛋白血症等。根据行Bakri子宫填塞球囊导管止血是否成功分为成功组和失败组。

1.2 方法

所有患者术前均行常规止血治疗，包括子宫按摩、宫颈裂伤缝合、宫缩剂和止血药物等对症治疗无效，确诊为难治性产后出血后，先给与宫颈钳夹术治疗，而后实施Bakri子宫填塞球囊导管治疗。Bakri球囊为美国COOK公司生产，58cm长可膨胀的双腔硅胶球囊，最大容量500ml。完善术前检查，积极对症治疗和抗休克治疗。阴道分娩产妇在放置球囊前，选择平卧位或稍至头低脚高位，固定宫颈，放置球囊后，阴道后穹窿置入纱布条，放置球囊滑脱；剖宫产产妇，用手按压子宫前后壁，并迅速将球囊从子宫切口放入宫腔或经阴道放入，并从阴道口将球囊导管牵出，迅速缝合子宫切口，经检查无明显出血后，往球囊中注入。放置后，观察子宫收缩情况、严密监察患者各项生命体征，宫底高度和阴道出血量，预防宫腔积血，放置球囊24～48h后将球囊取出。

1.3 观察指标

统计两组治疗效果(治疗后阴道出血量≤50ml/h，子宫质硬、收缩良好，出血量逐渐减少或停止，尿量正常，患者各项生命体征恢复正常为有效，反之为无效)，比较放置Bakri球囊前合并弥散性血管内凝血、休克、输血和总出血量，放置Bakri球囊后2h出血量、总出血量、球囊内充液量、留置时间、阴道塞纱布和球囊脱落情况，总结治疗失败原因。

1.4.统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

102例患者中，Bakri子宫填塞球囊导管治疗成功92例(90.2%)，治疗失败10例(9.8%)。两组患者一般资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 治疗结果

治疗成功92例中，经阴道放置球囊38例，成功35例(92.1%)；经腹部放置球囊64例，成功57例(89.1%)，两种途径放置Bakri球囊成功率比较无差异(P>0.05)。治疗失败10例中， 5例患者直接行全子宫切除术治疗， 3例给予宫腔填塞止血治疗， 1例行介入手术治疗， 1例球囊脱出再次上球囊治疗。

2.3 Bakri子宫填塞球囊导管治疗前后相关指标

Bakri子宫填塞球囊导管治疗前，成功组合并弥散性血管内凝血、休克、输血比例低于失败组，总出血量少于失败组(P<0.05)，见表2。Bakri子宫填塞球囊导管治疗后，成功组2h出血量、总出血量均少于失败组，留置时间少于失败组(均P<0.05)，两组球囊内充液量、球囊脱落率和阴道塞纱布率比较无差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组Bakri子宫填塞球囊导管治疗前相关指标比较

表3 两组Bakri子宫填塞球囊导管治疗后相关指标比较

2.4 Bakri子宫填塞球囊导管治疗失败原因和补救措施分析

治疗失败10例中，有5例合并前置胎盘(其中有2例合并胎盘植入)，有2例再次行宫腔塞纱止血，3例行子宫切除止血；有1例患者高危因素胎盘早剥，给予球囊填塞治疗后，由于宫缩乏力、剥离面出血、球囊脱出导致治疗失败，再次上球囊治疗后止血成功；有2例高危因素为瘢痕子宫、子痫前期，由于宫缩乏力、剥离面出血、注液不足导致治疗失败，再次行宫腔塞纱止血；有2例因合并弥散性血管内凝血、休克未及时纠正导致治疗失败，1例行子宫切除，1例行介入治疗。

3 讨论

难治性产后出血需要采取外科手术、介入治疗甚至是切除子宫处理[4]。子宫切除可以获得理想的止血效果，但大多育龄期女性难以接受,且会影响卵巢功能[5]。宫腔填塞法被广泛应用于产后出血治疗中，常规操作存在填塞不均匀和感染风险，导致治疗效果不佳。Bakri球囊由导管和球囊2个部分组成，是专为产后子宫出血设计的一种球囊导管，将Bakri球囊导管插入子宫水充盈，达到迅速止血的效果，同时导管可实时、精确测量出血量，观察止血效果[6]。本研究Bakri子宫填塞球囊导管治疗成功率为90.2%，经阴道放置与经腹部放置球囊成功率相当，提示Bakri子宫填塞球囊导管治疗难治性产后出血安全可行。

当前对Bakri子宫填塞球囊导管治疗难治性产后出血失败原因鲜有报道，本研究将治疗失败10例分析发现，在行Bakri子宫填塞球囊导管治疗前，治疗成功组合并弥散性血管内凝血、休克、输血比例及总出血量少于失败组，治疗后2h出血量、总出血量均少于失败组，留置时间少于失败组。提示术前合并弥散性血管内凝血、休克、术前输血可能导致患者Bakri子宫填塞球囊导管治疗失败的因素。短期内大量出血会消耗纤维蛋白原和凝血因子，从而引发弥散性血管内凝血，形成血栓，激发纤溶亢进，使已经形成的血栓自溶[7]。因此对于难治性产后出血合并休克患者，应该在积极给予止血治疗的同时，抗休克治疗，尽量恢复有效组织灌溉，改善组织细胞氧供[8]。术前输血说明患者失血量过多，因此可能导致手术治疗失败。失败中有5例合并前置胎盘(其中有2例合并胎盘植入)。国外研究报道，Bakri子宫填塞球囊导管治疗前置胎盘剖宫术中出血的有效率为80%～100%[9]。李惠芬[10]将Bakri子宫填塞球囊导管治疗治疗中央型前置胎盘产后出血，可显著缩短患者手术时间、止血时间，减少术中出血量、术后24 h出血量、输血量，且并发症发生率低，安全性高。有学者提倡在前置胎盘剖宫产术中预防性使用Bakri子宫填塞球囊导管。国外研究表明预防性应用Bakri子宫填塞球囊导管可显著减少前置胎盘产妇子宫切除率和产后出血量，即便治疗失败也可以起到暂时压迫止血的效果[11]。但本研究中，5例前置胎盘患者有2例再次行宫腔塞纱止血，有3例行子宫切除止血，子宫切除率仍然高，尤其有2例患者合并有胎盘植入，胎盘植入组织范围广，部分深入至膀胱，难以完全清除，胎盘残留导致出血不止，最终被迫行子宫切除治疗。因此在临床中，对于胎盘植入不能完全清除的患者，可直接考虑行子宫切除治疗；确定胎盘清除完全的，可以行Bakri子宫填塞球囊导管治疗。本研究有1例患者由于剥离面出血、球囊脱出导致治疗失败，再次上球囊治疗后止血成功；有2例患者由于宫缩乏力、剥离面出血、注液不足导致治疗失败，再次行宫腔塞纱止血；有2例患者因合并弥散性血管内凝血、休克未及时纠正导致治疗失败，1例行子宫切除，1例行介入治疗。因此，在行Bakri子宫填塞球囊导管治疗时，还应该结合纱布填塞，避免球囊脱出，在积极止血的同时做好抗弥散性血管内凝血和休克治疗。

综上所述，Bakri子宫填塞球囊导管治疗难治性产后出血效果确切，胎盘植入、球囊脱出、注液不足、弥散性血管内凝血、休克未及时纠正可能是导致Bakri子宫填塞球囊导管治疗失败的原因，临床对此类患者应引起重视。对于合并前置胎盘患者，可考虑在术前预防性应用Bakri子宫填塞球囊导管治疗。