不同孕期妇女血清25(OH)D水平及与新生儿生长发育关系探讨

李 敏 谭春燕 何 珍

深圳市龙华区中心医院(518110)

维生素D是维持机体健康及预防多种疾病的必需维生素[1]。对维持孕妇及婴儿健康具有重要意义。但流行病学调查显示，妊娠妇女孕期维生素D不足或缺乏问题较为普遍，即便是在阳光充足的国家也存在较高的维生素D缺乏[2]。孕期维生素D缺乏将影响孕妇及婴儿体内钙稳态，增加妊娠期糖尿病、先兆子痫、剖宫产等发生风险，但对婴儿生长发育影响的研究较少或样本较小[3]。25羟维生素D[25(OH)D]是维生素D在体内的主要储存形式，该水平能较客观反映机体维生素D营养状况[4]。本研究对不同孕期孕妇体内25(OH)D水平与婴儿生长发育指标变化关系进行分析，为指导临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年6月—2017年6月在本院建档定期接受产前检查并住院分娩的孕妇1000例作为研究对象。纳入标准：①在医院管辖区范围内固定居住1年以上；②单胎、头位妊娠；③尚未服用钙剂及维生素D制剂；④文化程度在小学以上，能够配合临床试验。排除标准：①合并肝、肾功能障碍及先天性疾病者；②合并胃肠道疾病、内分泌系统疾病、遗传代谢性疾病及骨骼肌西戎疾病者；③临床诊断为低钙血症、低磷血症、营养不良、贫血者；④合并甲状腺疾病或功能异常、心脑血管疾病、高血压及明显妊娠期合并症者；⑤其他检查明显异常者。有11例中途自动退出或产后失访(1.1%)，最终完成989例。989例根据孕龄分为孕早期组(孕≤12周，182例)、孕中期组(孕12～28周，506例)、孕晚期组(孕≥28周，301例)。所有孕妇及其家属均被告知本研究签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料收集查询本院管理系统孕妇首次产检时年龄、身高、体重、收缩压、舒张压，计算体质量指数(BMI)。统计孕妇就诊前1周每日阳光暴露时间、奶制品进食量、鱼虾/鸡蛋/瘦肉摄入量等。

1.2.2血清25(OH)D检测所有孕妇均空腹禁食8～12h后，次日清晨采集空腹静脉血清-80℃保存待测。采用罗氏E-170型全自动电化学发光仪及其配套试剂测定血清25(OH)D水平。对孕期诊断为维生素D缺乏者建议补充维生素D制剂，维生素D不足者建议调节饮食、适当晒太阳等，所有孕妇均在产前再次复测。根据《维生素D与成人骨骼健康应用指南》[5]评价维生素D营养状况：血清25(OH)D<30 nmol/ml为维生素D缺乏，30～50 nmol/L为维生素D不足，≥50 nmol/L为维生素D充足。

1.2.3婴儿体格指标检测随访至孕妇分娩后，统计新生儿出生体重、身长、头围，在婴儿3月龄及6月龄复测体重、身长及头围，并采用超声骨密度仪测定左右侧胫骨中段骨密度，双侧均值即为骨密度声速值(SOS)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

纳入989名孕妇年龄(28.3±3.4)岁。孕早期、孕中期、孕晚期组孕妇的年龄、孕前BMI、文化程度、血压、阳光暴露时间、被动吸烟率等比较未见差异(P>0.05)，但随着孕周的推移奶制品进食量、鸡蛋/鱼虾/瘦肉进食量呈增加趋势(P<0.05)。见表1。

表1 各组孕妇一般情况比较

(接下表)

(接下表)

项 目 孕早期组(n=182)孕中期组(n=506)孕晚期组(n=301)被动吸烟[例(%)]18(9.9)40(7.9)20(6.6)收缩压(mmHg, x±s)109.3±10.2112.1±12.8110.2±12.3舒张压(mmHg, x±s)72.2±6.170.0±5.971.1±6.3阳光暴露时间(min/d, x±s)38.2±9.240.0±10.741.3±11.3奶制品进食量(ml/d, x±s)153.4±20.2190.2±31.1∗210.3±40.5∗#鸡蛋/鱼虾/瘦肉进食量(g/d, x±s)31.1±5.638.2±8.6∗41.8±10.3∗#

*与孕早期组比较#与孕中期比较P<0.05

2.2 不同孕期和季节孕妇血清25(OH)D水平比较

血清25(OH)D水平孕早期<孕中晚期<孕晚期(P<0.05)；根据孕妇采血时节分为冬春季节(12～5月)和夏秋季节(6～11月)，血清25(OH)D水平冬春季低于夏秋季(P<0.05)。见表2。

2.3 不同孕期孕妇维生素D营养状况比较

989名孕妇 25(OH)D水平为(35.56±11.49)nmol/L，78.6%的孕妇处于维生素D缺乏或不足状态，以孕早期缺乏或不足率最高(P<0.05)。见表3。

表2 各组孕妇不同季节时血清25(OH)D水平比较

*与孕早期组比较#与孕中期比较△与冬春季节比较P<0.05

表3 不同孕期孕妇维生素D营养状况比较[例(%)]

*与孕早期比较#与孕中期比较P<0.05

2.4 产前维生素D营养状况比较

孕早期组、孕中期组在发现维生素缺乏或不足后，指导合理膳食并于孕中期开始补充维生素D，随访至分娩前仍有15例(8.2%)维生素D缺乏，221例(32.1%)不足，总缺乏及不足率34.3%(236/688)；而孕晚期组随访至产前，仍有36例(12.0%)维生素D缺乏，99例(32.9%)不足，总缺乏及不足率44.9%(135/301)。

2.5 不同维生素状态孕妇新生儿生长发育指标

产前孕妇维生素D不同水平组新生儿出生体重、身长、头围比较未见差异，3月龄时体重、身长、头围及SOS无差异(均P>0.05)；6月龄时维生素D充足组身长及头围高于缺乏组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

维生素D缺乏或不足与多种妊娠期慢性疾病及部分不良妊娠结局密切相关[3]。由于婴儿出生后近期维生素D主要源于母体，孕妇维生素D缺乏或不足可能影响婴儿的生长发育[6]。Mulligan等[7]回顾性分析了环境低UVR(冬季、高纬度区域)、光照不足(建筑或室内、衣物遮盖、防晒)、机体因素(肥胖、老年、皮肤色素沉着、吸收性综合征)等因素与孕期维生素D缺乏，指出有上述危险因素≥1项的孕妇应在孕早、中期进行血清或血浆25(OH)D水平监测。但在大部分国家，血清25(OH)D水平检测并未纳入孕期常规检查中。

表4 产前不同维生素D状态孕妇新生儿生长发育指标比较

*与维生素D缺乏比较P<0.05

本研究中78.6%的孕妇存在维生素D缺乏或不足，与国内文献报道的18%～89%接近[8-9]。孕早期的维生素D缺乏(不足)率最高，随着孕周推移血清25(OH)D水平呈升高趋势。可能是随着孕周延长，孕妇更加注重营养摄入。机体维生素D水平更多受紫外线照射影响，故季节因素对孕妇血清25(OH)D水平的影响较大。本研究夏秋季节检测的孕妇血清25(OH)D水平普遍高于冬春季节，尤其是孕早期孕妇在冬春季25(OH)D水平远远低于正常范围，这与潘颖等[10]报道一致。主要是由于冬春季节天气寒冷，孕妇的室外活动更少，加之日照时间较短，更容易发生维生素D缺乏或不足。因此，建议孕期适当增加室外活动时间，根据气候温度及季节情况调整阳光暴露时间，适当补充富含钙磷及维生素D的食物，必要时可口服维生素D制剂，加强血清25(OH)D水平监测，以便及时采取干预措施。本研究孕早、中期维生素D缺乏者经干预后，分娩前仍有34.3%的孕妇维生素D缺乏或不足，孕晚期组达44.9%。由此可见，即便是开展一定的指导或干预，仍难以在产前充分纠正孕妇的维生素D缺乏或不足现象，尤其是在孕晚期补充者改善效果不明显。其中不排除部分孕妇未遵医嘱合理补充维生素D的可能。

虽然已有诸多研究证实，孕期母体25(OH)D水平与新生儿25(OH)D水平呈正相关性，但母体维生素D不足对婴儿生长发育的影响目前尚不明确[11]。Javaid等[12]长程随访研究显示，母体孕期维生素D充足时其子代在9岁时头围高于母体维生素D缺乏或不足者，但母体维生素D水平与儿童其他体格测量指标并未见相关性。喻蓉[13]等研究发现，母体孕期维生素D缺乏可能影响子代的神经系统发育，孕期血清维生素D水平与子代6～8月龄时的发育商、智力指数等呈正相关性[13]。本研究中，产前不同维生素D状态孕妇的新生儿出生体重、出生身长、出生头围比较未见明显差异，且随访至3月龄时仍无明显差异。提示孕妇的维生素D水平对新生儿影响有限。潘颖等[10]报道显示，孕妇25(OH)D水平与新生儿Apgar评分、出生体重、身长及头围无明显相关性；曾理等[14]研究亦未见孕期母体25(OH)D水平对婴儿生长发育指标有影响；但朱燕等[15]研究则认为，孕期母体25(OH)D水平与子代骨骼生长密切相关。本研究在排除了年龄、种族、文化背景、生活方式等因素影响后，随访至6月龄时，维生素D充足组较维生素D缺乏组有更高的身长和头围，但与维生素D不足间未见差异。推测维生素D可能对婴儿的肌肉、骨骼肌的发育有一定作用，但婴儿的生长发育并非受单一营养成分的影响，还与喂养方式、季节因素等有关，故其具体影响仍有待研究。刘颖等[16]随访研究显示，监测血清25(OH)D水平能较好地反映婴儿的骨代谢状态，而适当补充维生素D有利于改善，故关注母婴维生素D状态仍非常重要。

综上所述，孕妇普遍存在维生素D缺乏或不足现象，随着孕周推移可逐步升高，但受季节影响较为显著，孕期补充维生素D效果不一。孕期母体维生素D缺乏或不足对婴儿的生长发育的影响，鉴于本研究随访时间尚短且观察指标有限，具体影响还有待深入研究。建议对孕妇在孕早、中期即开展血清25(OH)D水平监测，尤其对维生素D缺乏者应将血清25(OH)D作为常规监测内容；对维生素D缺乏或不足者鼓励尽早干预，降低对婴儿生长发育的可能影响。